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醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書(shū)范本
甲方:_________________________________
乙方:_________________________________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料,確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知,
醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書(shū)范本
。二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時(shí)內(nèi),將藥品以快件方式寄出,并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)
五、乙方接受甲方治療時(shí),必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單(有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單)。
七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。
八、乙方所購(gòu)藥品為:壹號(hào)(_________)、貳號(hào)(_________)、_________;匯款_________________元(大寫(xiě)),
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《醫(yī)院藥品郵購(gòu)協(xié)議書(shū)范本》(http://m.msguai.com)。九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。
甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________
負(fù)責(zé)人(簽字):_______ 負(fù)責(zé)人(簽字):_______
銀行帳號(hào):_____________ 銀行帳號(hào):_____________
地址:_________________ 地址:_________________
郵編:_________________ 郵編:_________________
電話:_________________ 電話:_________________
傳真:_________________ 傳真:_________________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品,在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃Ο注明;
2.收費(fèi)采取預(yù)付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應(yīng)及時(shí)電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
3.藥品價(jià)格:________________________________________________。
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