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LEEP手術(shù)同意書

時間:2023-04-30 22:59:44 資料 我要投稿
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LEEP手術(shù)同意書

**** 醫(yī) 院

LEEP手術(shù)同意書

LEEP手術(shù)知情同意書

姓名: 年齡: 生育:□有 □無

住址及電話:

臨床診斷:

□宮頸糜爛( Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° )

□宮頸息肉

□宮頸囊腫

□外陰、陰道、宮頸、肛周增生物(尖銳濕疣、乳頭狀瘤) □前庭大腺囊腫/膿腫(左 右)

其他:

LEEP手術(shù)可能出現(xiàn)以下情況:

1. 宮頸刺激綜合癥:因刺激宮頸引起迷走神興奮,致惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、少數(shù)嚴重者危及生命。

2. 手術(shù)中可因炎癥導(dǎo)致出血過多,一般情況下給予局部壓迫或特殊用藥后可止血,嚴重者需住院觀察。

3. 術(shù)后第一周為傷口水腫滲出期,第二周為傷口脫痂出血期,若大于月經(jīng)量的出血,需止血治療。

4. 良性宮頸病變一次手術(shù)治愈率約為95%,因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手術(shù)。

5. 宮頸管可能粘連導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢,出現(xiàn)腹痛,需及時就診。

6. 麻醉藥物過敏、毒性反應(yīng)、高熱等。

7. 為確保治療成功,患者需遵醫(yī)囑LEEP手術(shù)同意書用藥并來院復(fù)查。

8. 其他:

同意上述事項,接受手術(shù),請簽字。

患者簽字:

家屬簽字: 與患者關(guān)系: 醫(yī)生簽字:

年 月 日 年 月 日

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