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上消化道出血的診斷與治療
[關(guān)鍵詞]［失血量的估計(jì)］
失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變，作出判斷。
一、一般狀況
失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。
二、脈搏
脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。
有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。
三、血壓
血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。
當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。
有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。
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