婦科腹腔鏡手術致泌尿系統(tǒng)損傷6例探析論文
【摘要】目的分析研究婦科腹腔鏡手術導致泌尿系統(tǒng)損傷的原因及臨床治療方法。方法對2013年1月～2016年12月期間接受婦科腹腔鏡手術的1650例患者進行回顧性分析。結果1650例婦科手術患者接受腹腔鏡治療，4例在術中發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷，6例發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷中輸尿管損傷1例，膀胱損傷5例，所有病例均痊愈出院。結論婦科腹腔鏡手術中的泌尿系統(tǒng)損傷是可以防范的，一旦發(fā)生，應及時發(fā)現(xiàn)，積極處理，防止造成更大的危險。
【關鍵詞】泌尿系統(tǒng)損傷；婦科腹腔鏡手術；臨床探討
近年來，隨著婦科手術水平的不斷提高，微創(chuàng)婦科手術應用日益普及。微創(chuàng)婦科手術能最大限度地減少手術對人體組織系統(tǒng)的破壞，微創(chuàng)婦科手術主要依賴于腹腔鏡技術的普及和陰式婦科技術的提高[1]，由于婦科手術量的增多和手術難度的增大以及腹腔鏡自身的缺陷，較傳統(tǒng)腹式手術相比泌尿系統(tǒng)的損傷發(fā)生率在不斷上升。解剖關系上，女性輸尿管、膀胱與生殖系統(tǒng)緊緊相鄰，而且盆腔結構較為復雜，行難度大的婦科手術極易損傷到輸尿管、膀胱。為了避免婦科手術中泌尿系統(tǒng)損傷以及損傷后能夠及時發(fā)現(xiàn)并且得到很好地處理，防止給患者造成更大的危害，本研究對6例腹腔鏡婦科手術導致的`泌尿系統(tǒng)損傷的臨床資料進行回顧分析，主要探討婦科腹腔鏡手術造成泌尿系統(tǒng)損傷的主要原因及防治措施，具體報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年1月～2016年12月在本院婦科腹腔鏡手術共1650例患者，年齡15～68歲，共有6例患者發(fā)生了泌尿系統(tǒng)損傷，膀胱損傷5例，輸尿管損傷1例；其中4例在術中發(fā)現(xiàn)，均在術中修補，2例術后發(fā)現(xiàn)。
1.2研究方法
將腹腔鏡婦科手術中出現(xiàn)的泌尿器官損傷的臨床資料進行回顧性分析，對患者的一般資料、具體手術方式、診治經過、損傷發(fā)生后的處理措施等進行整理和分析。
2結果
2.1發(fā)生率本研究中
1650例患者中發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷6例，發(fā)生率為0.36%，其中膀胱部位損傷的患者5例，發(fā)生率0.30%，輸尿管損傷的患者1例，發(fā)生率0.06%。
2.2損傷分類
5例為有剖宮產史，分離器官粘連時損傷膀胱，2例手術者操作經驗不足，采取鈍性分離，操作粗魯，2例為雙極電凝鉗在電凝時對膀胱壁或輸尿管造成灼傷。
2.3損傷后的臨床表現(xiàn)
泌尿系統(tǒng)損傷在手術過程中發(fā)現(xiàn)，如果是膀胱損傷，表現(xiàn)為有尿液滲出，膀胱有破裂口，甚至可見膀胱內導尿管氣囊；如果是輸尿管損傷，術中可見輸尿管僵硬，表面蒼白，甚至有尿液滲出。泌尿系統(tǒng)損傷在術后發(fā)現(xiàn)，患者盆腔引流液增多，在術后7～10d出現(xiàn)下腹部脹痛、陰道流液、發(fā)熱、腎區(qū)脹痛等狀。B超檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔積液，美蘭試驗陽性診斷輸尿管陰道瘺，CT或者靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷部位有梗阻、狹窄及擴張。
2.4損傷后處理及預后
在本研究中，發(fā)生在術中的4例膀胱損傷病例，在術中立即行修補術，術后無不良情況出現(xiàn)；1例膀胱損傷術后發(fā)現(xiàn)的病例，放置導尿管2個月余，反復發(fā)熱經對癥處理后痊愈；本研究中術后發(fā)現(xiàn)的1例輸尿管損傷患者，經開腹行輸尿管膀胱再植入術，術后經對癥處理后痊愈。
3討論
3.1泌尿系統(tǒng)損傷的原因
膀胱損傷主要是膀胱三角區(qū)后壁與陰道宮頸相連處，常見原因：①盆腔炎癥、子宮腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔手術史，尤其剖宮產史的患者，造成膀胱與前腹壁、側腹壁致密粘連，膀胱移位，或者膀胱與子宮頸形成疤痕粘連，在分離粘連過程中易損傷膀胱；②下推膀胱反折腹膜時，打開膀胱宮頸腹膜過深、過淺或者動作粗暴造成膀胱損傷，當損傷到膀胱黏膜血液供應時，就會造成膀胱組織慢性缺血壞死[2]；③在行子宮切除術過程中，打開子宮反折腹膜下推膀胱需要達到一定距離，特別在膀胱子宮頸側角，如果下推膀胱不夠或者膀胱與陰道壁界限分離不清，在進行陰道殘端縫合時針線容易穿透膀胱壁，造成膀胱損傷；④也有報道，術前未放置導尿管，膀胱充盈，加上術中氣腹建立不充分，腹腔未充分膨脹，戳卡的針芯穿刺造成膀胱直接損傷。⑤泌尿系統(tǒng)與子宮附件結構相鄰，手術者對盆腔臟器的結構位置不熟悉，腹腔鏡又不能直接觸摸組織，全憑手術者的手術經驗，如果手術者經驗不足，手術過程中在處理下推膀胱或者處理子宮周圍韌帶時容易損傷；所以，泌尿系統(tǒng)的損傷與術者的操作經驗和技巧有很大關系。輸尿管損傷主要在處理卵巢血管高位結扎部位、子宮動靜脈部位以及子宮骶韌帶部位。輸尿管損傷常見原因有：①子宮下段、子宮頸或子宮闊韌帶內大肌瘤，子宮骶部位如果粘連致密或有肌瘤，婦科惡性腫瘤導致盆腔解剖結構改變使輸尿管移位，在分離過程中分離界限不清易出現(xiàn)損傷輸尿管；②在宮頸癌根治術中，由于過度游離輸尿管使其營養(yǎng)血管受損導致輸尿管缺血甚至壞死，使其神經受損導致輸尿管蠕動減弱，導致尿液潴留使輸尿管內壓增大、缺血而形成瘺；③術中大出血等意外時，慌亂大塊縫扎、鉗夾或者長時間電凝止血時損傷輸尿管。
3.2泌尿系損傷的診斷及處理
膀胱損傷是腹腔鏡婦科手術中最常見的泌尿系統(tǒng)損傷，多發(fā)生于分離盆腔粘連、打開宮頸膀胱間隙或在膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷大多在術中發(fā)現(xiàn)有尿液流出或膀胱破口，甚至可見膀胱內氣囊。對于膀胱損傷的處理，術中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，大的破口應在術中及時修補，懷疑有破口可行膀胱內注入美蘭，找到破口予修補，術后留置導尿管使膀胱得以充分休息。本研究4例術中發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂術中及時修補，術后均痊愈。術后膀胱損傷大多是在拔除導尿管后患者不能順利排出尿液，殘余尿逐漸增多，膀胱內壓增大，膀胱損傷處與陰道相通，形成膀胱陰道瘺，患者臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流液、發(fā)熱、腰酸，診斷方法可以向膀胱內注射亞甲藍檢查，陰道內塞入一塊紗布，如果紗布變藍為陽性，則證實膀胱存在破口，依據(jù)膀胱鏡檢查可明確破損部位及范圍，是診斷膀胱破損的金標準。本研究中1例為宮頸癌術后患者，術中為預防輸尿管損傷置入雙“J”管，術后兩周順利拔除尿管后，患者有持續(xù)的陰道液，應用亞甲藍試驗檢查為陽性，證實為膀胱陰道瘺，經長期留置導尿管、積極抗炎保護腎功能等對癥治療，在術后兩個多月后在膀胱鏡下取出雙“J”管，探查膀胱瘺已愈合。如果術后形成膀胱陰道瘺不能愈合，為提高修補成功率，應在術后3個月后避開炎性反應期行開腹或陰道修補術。輸尿管損傷如果雙側均損傷，則術后表現(xiàn)為無尿，應及時行腹腔鏡或開腹行輸尿管吻合術。輸尿管損傷大多是輸尿管一側損傷，患者常在術后7～10d出現(xiàn)腹脹、腰痛、陰道排液、腹瀉、發(fā)熱，如果保留盆腔引流管，可發(fā)現(xiàn)引流量增多，盆腹腔積液情況較為突出。患者術后陰道持續(xù)流液，應向膀胱內注射亞甲藍檢查，如果為陰性，則可通過靜脈注入美蘭，如果發(fā)現(xiàn)陰道流出的液體變藍，則說明輸尿管已經損傷。當術后發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺后如果立即經膀胱鏡檢查并放置輸尿管導管，同時給予抗感染等對癥處理后，大部分患者可自行愈合[3]。對于容易導致輸尿管損傷的病例，術前應提高警惕，可先請泌尿科醫(yī)生在膀胱鏡下置入輸尿管雙J管，以便術中指示；術中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應及時請泌尿外科上臺會診，術中行輸尿管吻合術以及膀胱鏡下留置輸尿管雙J管；在關腹前應仔細檢查輸尿管是否完整、蠕動是否良好、是否有狹窄扭曲、是否有梗阻擴張，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即仔細尋找原因給予相應的處理。損傷在術中得到很好處理一般均能治愈。損傷在術后發(fā)現(xiàn)，如果損傷小，可行保守治療，若不能痊愈，只能行腹腔鏡下修補或開腹修補術。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀，然而在手術中生殖器官附近泌尿器官經常由于手術操作不慎帶來的損傷，導致膀胱輸尿管某種程度上的損傷，影響患者的正常生活和經濟壓力。一般情況下，患者術后留置導尿管，泌尿系統(tǒng)損傷在留置導尿管期間并不能輕易發(fā)現(xiàn)，因此術后放置引流管尤為重要，并注意引流液的顏色及量，如果引流液量逐漸增多或引流液的顏色異常，要考慮到是否有泌尿系統(tǒng)損傷可能，需及時處理[4]。婦科手術放置盆腔引流管給我們多了觀察的眼睛，所以說“沒有放錯的引流管”。腹腔鏡婦科手術發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷如果在手術過程中發(fā)現(xiàn)并能得到妥善處理，一般預后良好。在術后發(fā)現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷通常比較嚴重，需積極處理，初期診斷不是非常容易，可是術前積極的進行準備，做好檢查，手術操作細致謹慎，術后嚴密觀察處理，是能夠避免膀胱輸尿管損傷發(fā)生的，即使發(fā)生也能夠在得到及時處理后也能獲得較好的恢復。
參考文獻
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