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醫(yī)保政策管理制度

時(shí)間:2023-05-07 20:42:41 管理制度 我要投稿

醫(yī)保政策管理制度

  在充滿活力,日益開放的今天,制度的使用頻率逐漸增多,制度是指在特定社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì)認(rèn)可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實(shí)施機(jī)制三個(gè)部分構(gòu)成。制度到底怎么擬定才合適呢?以下是小編幫大家整理的醫(yī)保政策管理制度,希望對大家有所幫助。

醫(yī)保政策管理制度

  醫(yī)保政策管理制度1

  一、嚴(yán)格遵守國家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事,嚴(yán)禁貪污、挪用公款。

  二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。

  三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表,扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后,逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。

  四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。

  五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的.各項(xiàng)任務(wù)。

  六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。

  七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。

  八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

  醫(yī)保政策管理制度2

  一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

  二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

  三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

  四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

  六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

  七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

  八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

  十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的.對口聯(lián)系和溝通。

  十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

  十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”,公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。

  醫(yī)保政策管理制度3

  根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

  一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí),應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴(yán)禁弄虛作假。

  二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí),要提供醫(yī)?ǎ≡浩陂g醫(yī)?ń唤o收費(fèi)室保管。

  三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》,不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

  四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

  五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的`條件下,同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。

  六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

  七、合理用藥、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?刂瓶咕幬锖妥再M(fèi)藥使用

  八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,

  九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制,每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn),要做到及時(shí)計(jì)費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi),各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

  十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

  十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護(hù);醫(yī)保新政策出臺,按要求及時(shí)下載和修改程序,及時(shí)上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

  對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎(jiǎng)懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

  醫(yī)保政策管理制度4

  1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

  2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的.各項(xiàng)工作,并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

  3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。

  4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù),保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。

  7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。

  醫(yī)保政策管理制度5

 。ㄒ唬╅T診的費(fèi)用結(jié)算

  1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。

  2、屬于特殊病種的門診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的信息結(jié)算。

 。ǘ┳≡旱馁M(fèi)用結(jié)算

  1、被保險(xiǎn)人入院時(shí),住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料的,應(yīng)在獲得有關(guān)資料的`同時(shí),報(bào)市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

  2、被保險(xiǎn)人出院時(shí),應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分,被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。

  3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

  4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí),有任何疑問,收費(fèi)員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

  醫(yī)保政策管理制度6

  一、要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí),準(zhǔn)確錄入并傳輸數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整,確保參保人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡(ic卡)進(jìn)行購藥及結(jié)算匠準(zhǔn)確性:每天及時(shí)上傳下載數(shù)據(jù),重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數(shù)據(jù)后才能開始刷卡;

  二、使用醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng),為參保人員提供規(guī)范收據(jù)和購藥明細(xì),并保存兩年以上,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)接入設(shè)備安裝與醫(yī)咻結(jié)算無關(guān)的軟件,嚴(yán)禁聯(lián)網(wǎng)設(shè)備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通,嚴(yán)禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結(jié)算數(shù)據(jù)及ip地址等參數(shù),嚴(yán)禁通過專網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行攻擊和破壞。

  三、應(yīng)在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì)保障進(jìn)政部門統(tǒng)一制作的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,以方便患者辯認(rèn)購藥,不得拒絕參保不修改密碼,不得代替參保人員輸入密碼,同時(shí)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作明顯標(biāo)識及明碼標(biāo)價(jià),區(qū)分甲、乙類藥品,營業(yè)員要佩帶服務(wù)標(biāo)志,文明用語,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),并設(shè)參保人員意見投訴箱。

  四、必須配備專(兼)職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員和系統(tǒng)管理人員,從事藥品質(zhì)量管理,處方調(diào)配等崗位的工作員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。符合州市藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)規(guī)定并持證上崗;營業(yè)員須對醫(yī)保政策,對所經(jīng)銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項(xiàng)熟悉并正確宣傳醫(yī)保政策,幫助參保人員解決購藥困難。

  五、根據(jù)國家有關(guān)法律,法規(guī)及規(guī)定,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù),營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗,無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫(yī)?ㄓ囝~查詢等服務(wù)。

  六、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng),經(jīng)營品種不少于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的80%,并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單,包括藥品商品名,通用名和劑型等詳細(xì)資料向藥店備案,藥品合格率須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),不得發(fā)生假藥案件。

  七、從符合規(guī)定的渠道采購藥品,保證體系,嚴(yán)格藥品驗(yàn)收,儲存、零售管理,確保藥品安全有效。

  八、嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品政策,實(shí)行明確標(biāo)價(jià),接受人辦資源和社會(huì)保障部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),藥品監(jiān)督部門、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查及參保保員的監(jiān)督。

  九、參保人、證(居民身份證)卡(醫(yī)保ic卡,不同)相符,發(fā)現(xiàn)就診者與所持卡,證不符時(shí),應(yīng)拒絕配藥,因病情原因醫(yī)保人員本人不能親自前來開藥的,其委托人須持委托書,方能按規(guī)定開藥,經(jīng)查驗(yàn)證有關(guān)項(xiàng)目所持處方相符無誤后調(diào)劑的`處方必須由藥師審核簽字以備核查。

  十、醫(yī)保人員到藥店購藥時(shí),應(yīng)認(rèn)真按照以下原則給藥,急性病限3天量,慢性病限7天藥量,相同治療效果的藥品原則上不能超過2種,輔助的藥不能超過2種。

  十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳,并保證上傳數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整(上傳內(nèi)應(yīng)包括參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡id卡)號,藥品通用名,規(guī)格、劑型、價(jià)格、數(shù)量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當(dāng)月數(shù)據(jù),次月2號前(遇節(jié)假日順延)。

  醫(yī)保政策管理制度7

  1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理,規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù),保障參保人員用藥安全,根據(jù)國家、省、市政府及社會(huì)勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法,特制定本制度。

  2、嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī),并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作,不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的'服務(wù)。

  3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

  7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作,及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目,確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤。

  8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定:

 。1)在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí),應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡,做到證、卡、人一致。

  (2)嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時(shí),接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方,處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后,依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售;外配處方不準(zhǔn)擅自更改,擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售;有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售,必要時(shí),經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后,方可調(diào)配、銷售;外配處方應(yīng)保存2年以上備查。

 。3)非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。

 、俜翘幏剿幷{(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握配藥量;對有限制使用范圍的非處方藥,應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷售;

 、趨⒈H藛T選購非處方藥時(shí),藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前,應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄,記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額,并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章,同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng),仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用。

  (4)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過7日用量,急診處方一般不超過3日用量;患有惡性腫瘤;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;血友;再生障礙性貧血;精神分裂癥;慢性腎功能衰竭的透析治療;列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者;糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者;腦血管意外恢復(fù)期(出院后一年內(nèi));冠心病;肺結(jié)核;慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病,處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由?咕幬锾幏接昧繎(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

  醫(yī)保政策管理制度8

  1、對醫(yī);颊咭(yàn)證卡、證、人。

  2、定期對在院患者進(jìn)行查房,并有記錄。

  3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行宿床制,凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

  4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

  5、建立會(huì)診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

  6、如有利用參;颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。

  7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。

  8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。

  9、嚴(yán)格控制參保病人的.醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。

  10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

  11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。

  醫(yī)保政策管理制度9

  一、就醫(yī)管理

  1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

  2、堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的思想,熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程,為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

  3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

  4、診療中,凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí),必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,引起病人投訴,除承擔(dān)一切費(fèi)用外,按投訴處理。

  5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn),需要檢查大型儀器設(shè)備的病人,按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)保辦審批后,方可有效。

  6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí),應(yīng)核對醫(yī)保手冊,進(jìn)行身份驗(yàn)證,嚴(yán)格把關(guān),禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī);鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī);鹬Ц。對新入院的醫(yī)保病人,應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)?搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。

  7、門診及住院病歷,應(yīng)書寫規(guī)范齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷,應(yīng)妥善保存?zhèn)洳,門診處方至少保存2年,住院病歷至少保存15年。

  8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查(不包括治療項(xiàng)目),應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的,科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表,科主任、主管院長簽字,醫(yī)保辦審核蓋章,由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。

  9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi),不得擅自立項(xiàng),抬價(jià)、巧立名目。

  10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

  11、一年醫(yī)?己四甓葍(nèi),所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi),所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)。自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。

  二、醫(yī)保用藥管理

  1、嚴(yán)格按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品,滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

  2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單,包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

  3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量,慢性病人不超過十五日量,規(guī)定疾。ǜ窝、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個(gè)月量,并應(yīng)在處方上注明疾病名稱;颊叱鲈簬帲c病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量,輔助用藥限帶一般劑量的.原則掌握處方量,并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。

  4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí),應(yīng)使用專用處方,并到掛號處醫(yī)保窗口,加蓋外配處方專用章,為病人提供方便。

  5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容,對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo),并經(jīng)醫(yī)?茖徟娇墒褂茫行谧铋L為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。

  6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制,嚴(yán)禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。

  7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單,并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍,按規(guī)定使用特殊病種專用處方,個(gè)人付30%,統(tǒng)籌付70%。

  三、費(fèi)用結(jié)算管理

  1、嚴(yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定,按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》,要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

  2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中,如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù),應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

  3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡,只算一個(gè)人次;住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn):同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的,算一個(gè)人次。

  4、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗,掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?ㄗx卡操作,絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后,才能把卡取出來,藥品輸入要慎重,不要輸錯(cuò),不要隨便退藥。

  5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重,必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡,非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍,和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出,所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

  6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢,并核對無誤后才能辦理出院手續(xù),以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

  7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作,并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員,或醫(yī)院醫(yī)保管理人員,嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作,或推諉病人。

  8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi),醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

  四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

  1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè),醫(yī)保新政策出臺時(shí),按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序,使其符合規(guī)定,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

  2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件,不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告,并限期排除,以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

  3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常,如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

  4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘),更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程,導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載,影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。

  醫(yī)保政策管理制度10

  一、收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查,方能調(diào)配。

  二、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎,遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。

  三、熟記各種藥品的價(jià)格,劃價(jià)準(zhǔn)確,嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的制度。

  四、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng),解答病人用藥的'咨詢。

  五、急診處方須隨到隨配,其余按先后次序配發(fā)。

  六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔,保持調(diào)劑品及儲藥瓶等清潔、整齊;室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。

  七、對違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方,藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。

  八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。

  九、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格,按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購藥品。

  十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格,接受監(jiān)督。

  十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo),不得串換藥品。

  醫(yī)保政策管理制度11

  1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

  2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。

  3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。

  4、主動(dòng)向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

  5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的.進(jìn)行工作。

  6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況,并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核,確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。

  7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。

  醫(yī)保政策管理制度12

  1 、對前來就醫(yī)的患者,接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進(jìn)行耐心的解釋。

  2 、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍,盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

  3、 堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

  4、對處方用藥有懷疑的.病人,請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費(fèi)。

  5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥,認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則,堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

  6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù),要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。

  醫(yī)保政策管理制度13

  1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡,正確輸入病人基本信息。

  2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等,對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。

  3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的'真實(shí)性。

  4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行,規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。

  5、當(dāng)日工作完成后,應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額,并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。

  醫(yī)保政策管理制度14

  1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方,其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。

  2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

  3、特殊病人必須到指定科室就診。

  4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的'醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。

  5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者,追究當(dāng)事人責(zé)任。

  醫(yī)保政策管理制度15

  1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布,熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決,并如實(shí)記錄。

  2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù),定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理,并對病毒做好預(yù)防措施。

  3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的`檢查及維護(hù)。

  4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目,及時(shí)作上傳處理,由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。

  5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫,以便進(jìn)行核對。

  6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。

  醫(yī)保政策管理制度16

  1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符,藥品與需要的數(shù)量相符,使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。

  2、辦理門診收費(fèi)時(shí),如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時(shí)通知醫(yī)保辦。

  3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。

  4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷,不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認(rèn)真做好記錄。

  5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的'用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

  6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí),在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下,應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

  7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

  8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

  9 、按時(shí)與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用,做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

  10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常,數(shù)據(jù)安全。

  醫(yī)保政策管理制度17

  1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。

  2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

  3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的.各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

  4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

  5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

  6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

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