慢病管理小組實施方案
為了確保我們的努力取得實效,就需要我們事先制定方案,方案是在案前得出的方法計劃。那么制定方案需要注意哪些問題呢?下面是小編精心整理的慢病管理小組實施方案,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
慢病管理小組實施方案1
為進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化項目工作在我縣全面開展,遵循突出重點,分級管理的原則,以規(guī)范化建設管理為標準,以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機,結合我縣慢病防治實際情況,努力推進湖北省全民健康生活方式行動,逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進活動,加強業(yè)務培訓,為我縣慢病綜合防治的開展,特制訂2012年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標
。ㄒ唬┤鎸嵤┗竟残l(wèi)生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作,以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(2011年版)為依據和標準,全力做好慢性病相關的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務的工作落實。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%(紙質和電子),65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上,規(guī)范化管理率達到60%及以上,血壓、血糖控制率達到45%及以上。
(二)重點做好慢性病綜合防治工作,以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐,積極探索以人群分類管理為基礎,以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。
(三)積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫(yī)療機構死因監(jiān)測、網絡報告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進一步實施。督導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務的落實,加強質量控制,提高數據質量。
。ㄋ模┓e極推進全民健康生活方式行動,以示范創(chuàng)建工作為重心,指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。
二、工作措施
。ㄒ唬┤媛鋵嵕用窠】禉n案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎,慢性病健康教育為重點,探索疾控機構指導基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務指導與培訓,推廣國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術,舉辦慢性病綜合防治培訓班,加強慢病防治隊伍能力建設。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統(tǒng)計和評估,并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛(wèi)生信息報表。
(二)做好慢性非傳染性疾病相關的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。
。1)在縣直醫(yī)療機構開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作,做好常規(guī)死因網報審核及分析工作。
。2)加強死因、腫瘤監(jiān)測工作督導,提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質量。
(3)舉辦死因監(jiān)測培訓班,提高專業(yè)人員業(yè)務素質和工作能力。
。ㄈ┞圆∪穗S訪管理
1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進行登記、管理,重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理,積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作,落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理,按要求做好相關項目檢查,做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。
。ㄋ模╅_展健康教育和健康促進活動
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專業(yè)技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。
。ㄎ澹┓e極推進全民健康生活方式行動。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求,協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動,重點開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動,有計劃地在全縣建立示范社區(qū),示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等,進一步調動廣大居民的積極性,逐步提高居民健康素質。
2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規(guī)范和完善健康促進活動內容,為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集,并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。
三、工作進度
1、指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計劃,制定完成每季度督導計劃和方案
2、制定完成“5.31”世界無煙日、“9.20”全國愛牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案,指導開展好宣傳活動,并完成宣傳總結工作。。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作,并做好報表、年報分析、統(tǒng)計總結工作。
4、12月份整理資料,迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。
慢病管理小組實施方案2
隨著經濟的發(fā)展,人們生活方式的改變及老齡化的加速,高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,嚴重影響患者的身心健康,并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn),慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū),并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組暨技術指導小組,以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標,確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善,走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求,特制定瓦店衛(wèi)生院院2014年慢病管理工作計劃:
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理,對我院慢病示范區(qū)對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理制度,由領導分管此項工作,責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式,
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的`規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎,從群體防治出發(fā),個人防治入手,建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的.防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案,服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度;對一般人群、慢病患者開展預防控制工作,建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出:利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診:對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史,幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預:對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解,給以健康方式的指導,定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進:根據基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
。1)在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄,每個季度更換一次內容。
。2)在我院慢病示范區(qū)域內每季度舉辦一次慢病知識講座,健康生活方式講座及義診等活動。
。3)院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等,慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況,綜合評估。
慢病管理小組實施方案3
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求,積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作,結合學校教育的特點,落實與加強慢性病防治知識的普及,幫助師生樹立正確的健康觀,采取健康的生活方式,從群體防治著眼,個體服務入手,認真組織實施慢性病干預項目,特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網絡、落實責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領導,我校專門成立了慢性病防治工作領導小組,負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協(xié)調;責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務指導、人員培訓、質量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃,明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務,從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調聯(lián)動的慢性病防治網絡和工作隊伍。
二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預與管理,采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢,及時統(tǒng)計,對確診高血壓、糖尿病患者,進行登記,然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后,配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案,實行分類、分級、動態(tài)管理與干預,填寫慢病管理卡(冊)。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面:一是發(fā)放健康教育處方;二是要求患者定期隨訪指導,了解患者病情變化及用藥情況,復查或了解患者血壓或血糖控制水平,督促其堅持用藥,并根據治療效果給予相應指導,同時填寫慢病管理手冊和管理卡;三是實施面對面干預,針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預,如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等;四是開展防治知識講座,定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座,講解相關防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳,開展教育活動,提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力,根據校內慢性病高危人群特點,利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等,有針對性的開展健康教育,普及慢性病防治知識,倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式,減少危險因素。全面落實健康教育課,保證每學期8-9學時,結合地方及學校特點,保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案(試行)》,積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂,試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度,普及食品安全知識,提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體,以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺,讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識,形成學校、家長、社區(qū)的三方全力,建立持久、和諧的健康互動關系。
六、改善師生教學、學習條件,經常督促學生學習習慣。
努力改善學生學習,教師教學的硬件條件,保證空氣清新,無噪音,光線充足,學具合格,課桌椅可調,教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求,坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。認真組織好陽光體育一小時活動,保證時間,保證項目,要有檢查,要有成效。實施體育、藝術2+1項目。重視學校體育工作,上好體育課、組織好大課間及體育活動,冬季長跑等。
八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學生中常見病、多發(fā)病,如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等,加強監(jiān)測,努力實施矯治計劃。
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