胸腰椎爆裂性骨折的治療新進展

胸腰椎爆裂性骨折的治療新進展

現代生物醫(yī)學進展 2014-10-14發(fā)表評論分享

作者：包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科 趙銳

胸腰段是脊柱損傷的好發(fā)部位，胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的脊柱外傷占脊柱外傷的10％～20％，其中以T11-L2節(jié)段最為常見。胸腰椎爆裂性骨折多由組合暴力所致，損傷嚴重，表現復雜，骨折后病人脊柱穩(wěn)定性喪失，常合并脊髓馬尾神經的損傷，致殘率較高，目前國內外胸腰椎爆裂性骨折治療方式的選擇一直存在分歧和爭議，本文就胸腰椎爆裂性骨折的診治進展進行綜述。

解剖特點及分類

胸腰段解剖結構特點

胸腰段在臨床上一般指胸11-腰2段脊椎，此段結構有以下幾個特點：

(1)胸椎與兩側肋骨和胸骨共同圍成胸廓，這一解剖特點增加了胸椎的穩(wěn)定性，同時使胸椎的屈伸活動和旋轉活動相對減少，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間的轉換點，軀干活動應力易集中于此；(2)胸腰段是胸椎的生理性后凸與腰椎的生理性前凸的銜接部；

(3)關節(jié)突關節(jié)面的朝向在胸腰段移行；

(4)胸腰段上半部分是脊髓的圓錐，損傷系上神經單位損傷表現為痙攣性截癱，下半部分是馬尾神經，損傷系下神經單位損傷，表現為弛緩性癱；

(5)胸腰椎與周圍的大血管等重要組織相鄰。胸腰段脊柱在這些結構上的特點，構成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的因素。

胸腰椎骨折的分類

理想的胸腰椎骨折分類系統(tǒng)應該能夠簡化骨折損傷病人病史，方便脊柱外科醫(yī)生交流并指導治療。同時分類體系應該全面、直觀、使用方便。目前，還沒有一種分類方法能夠達到以上標準。從1929年Boehler第一次對胸腰椎骨折分類，隨之，Nieholl，Holdsworth，Dennis，Magerl等相繼提出了各自的分類系統(tǒng)。國內張光m.msguai.com鉑、金大地等人也作了類似的工作。其中，Denis和Magerl分型(AO分型)被廣泛使用，近些年有些學者又提出了脊柱載荷分享分類。

AO分型

隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展以及對于脊柱損傷機制和生物力學理解的深入，大家越來越認識到現有的分型系統(tǒng)無法充分理解脊柱損傷的獨特機制。1990年Magerll和Gertzbein應用骨折分型的AO理念對脊柱骨折進行分型，基于損傷的主要機制分出3種主要的類型。分類法繼承了AO應用于四肢骨折的骨折分類原則，強調骨折類型與損傷嚴重性的關系，由輕到重分為A、B、C三種類型。如同FergusonandAllen分類法，AO分類中也是按椎體穩(wěn)定性和神經損傷程度對損傷嚴重度進行分級。A型骨折指壓縮骨折，B型骨折指牽張型骨折，C型骨折指旋轉不穩(wěn)定型骨折或多方向不穩(wěn)骨折。每型骨折又分為3種亞型，每個亞型又分為三個組，每組下還有三個小組。

Denis分類

Denis基于三柱模型提出脊柱的解剖學分型。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部分。中柱包括椎體后半部分、后縱韌帶和后側纖維化環(huán)。后柱包括后側元件，包括關節(jié)突和韌帶。Denis基于三柱對骨折進行分類，并進一步細分為輕度或重度。輕度包括棘突、橫突、椎弓峽部和關節(jié)突骨折。重度包括壓縮骨折、爆裂性骨折、安全帶骨折和骨折脫位。

跟以往分類方法不同的是Denis提出中柱是維持脊柱穩(wěn)定性的關鍵因素，他把脊柱骨折分為四種類型：1.由于前柱受壓引起的壓縮骨折

2.由于椎體受到垂直暴力，前中柱受壓引起的爆裂骨折

3.由于受到屈曲伸展暴力中后柱受壓引起的安全帶骨折

4.由于暴力三柱受損傷引起的骨折脫位。

脊柱載荷分享分類

McCormack等介紹了載荷分享評分系統(tǒng)（LSSS）。載荷分享評分系統(tǒng)并不是一個真正的分型系統(tǒng)，而是用于評估后路短節(jié)段內固定失敗的風險。作者回顧了一系列胸腰段骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定的病例。由于前柱支撐作用的喪失，增加了后側器械的負荷。這種增加的負荷導致器械失效的風險以及畸形進展的風險增加。

McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關的因素：1、側位片上后凸畸形矯正的度數2、骨折粉碎的程度3、骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評為1、2、3分。這些因素的總分為3～9分，分數越高，則行前路手術的必要性越大。超過6分是行前路手術植骨支撐的手術指征。在同一觀察者內和不同觀察者間，評估胸腰段爆裂性骨折的有效性均顯示出高度的一致性。

載荷分享評分系統(tǒng)被證實可以基于骨折粉碎程度、相關的骨折粉碎及移位的機械穩(wěn)定性來鑒別骨折適合于施行前路或者后路短節(jié)段固定手術。然而，Scholl等發(fā)現載荷分享評分系統(tǒng)不能預測后路器械的失效。

載荷分享評分系統(tǒng)沒有將韌帶破壞或神經損傷納入評估的考量，因此，不能用于評估手術的指征。這個分型系統(tǒng)的優(yōu)勢在于它可以用于表述外傷后脊柱的結構特征并提示這以骨折類型是否適合于后路短節(jié)段固定。由于

早期的分型系統(tǒng)較為復雜，缺乏同一觀察者內和不同觀察者間的可重復性，沒有納入神經功能狀態(tài)，缺乏治療指征，基于之前的工作，脊柱創(chuàng)傷研究組（STSG）努力尋找一種能適用于現代胸腰段損傷治療決策的分型系統(tǒng)。

這項努力的部分目的是使分型系統(tǒng)易于使用，以協(xié)助脊柱外科醫(yī)生的臨床決策，并增強臨床可操作性。影像技術的進步使得軟組織結構可視化并能更精確的鑒別韌帶損傷，特別是后側韌帶復合體，對于評價骨折的穩(wěn)定性具有重要作用。后側韌帶復合體在骨折穩(wěn)定性中的重要性最初是由Nicoll和Holdsworth提出來的，并隨后得到大量生物力學研究的證實。由Vaccaro提出的胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)(TLICS)根據后側韌帶復合體的形態(tài)學及完整性以及神經功能情況進行分類。

根據三個方面的細節(jié)特征確定損傷的嚴重程度以及選擇治療方案。該分型系統(tǒng)確定損傷嚴重程度分數基于三個方面：形態(tài)學，后側韌帶復合體的完整性，病人的神經功能狀態(tài)。損傷分類形態(tài)學為壓縮（1分）、爆裂（2分）、平移或旋轉傷（3分）、骨折脫位（4分）。通過MRI評估后側韌帶復合體的完整性，完整（0分）、部分損傷（2分）、完全損傷（3分）。神經功能狀態(tài)完整（0分）、完全損傷（2分）、部分損傷（3分）。評分在3分或以下，適用于保守治療，評分為5分或以上多采用手術治療。評分為4分，則可根據其他臨床情況決定是否采用手術治療。該評分系統(tǒng)的早期版本(ThoracolumbarIn-jurySeverityScore[TLISS])原本包括損傷的機制，但是該系統(tǒng)的一項可行性研究表明觀察者間變異較大。因此，改良的TLISS系統(tǒng)取消了損傷機制的評分，而改為損傷形態(tài)學評分。

治療方法的選擇

胸腰椎爆裂骨折的保守治療

保守治療的方法主要包括臥床休息、體位復位、外固定支具法及功能康復等。Shen等認為超過60%的椎體高度喪失或Cobb’s角小于35°，可視為穩(wěn)定性骨折，可采用非手術治療。Knight等認為有下列情況時行非手術治療，單一椎體骨折和存在其他系統(tǒng)的復合傷，且Cobb’s角小于20°，椎體高度的喪失和椎管占位少于20％。

AGUH等認為神經功能完整的、2到3柱損傷的、采用DenisA-C分型且無小關節(jié)破壞的胸腰椎爆裂性骨折者,都能采用非手術治療。Chow等在急性期腹部癥狀緩解后即采用過伸位石膏固定，6～12周后改用支具保護6～12周。盡管非手術治療的臨床療效較為明顯,但由于保守治療后原有的脊柱后凸畸形更加嚴重，若伴有神經損傷癥狀者，不可能達到徹底的椎管減壓，神經損傷癥狀甚至可能加重，而且長期臥床可能造成深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥,故當前大多主張采取積極的手術治療。此外，有報道結合中藥內服外用治療骨折早期腹脹、便秘及胃腸功能紊亂等也有較好的療效。

手術治療

胸腰椎爆裂骨折手術治療的目的是(1)恢復脊柱正常的解剖結構；（2）使椎管獲得減壓，使患者的神經損傷癥狀得以恢復；（3）恢復脊柱原有的穩(wěn)定性。Cantor等認為無神經損傷癥狀的患者有以下情況者仍需手術治療（1）后凸畸形大于30°；（2）超過50%的椎體高度丟失；（3）后柱的撕裂性損傷。Mikles等認為，后凸畸形大于25°，椎體高度丟失多于50%，或椎管占位大于40%的患者即使無神經損傷癥狀也應行手術治療。

Tezer等認為存在后縱韌帶復合體損傷的前中柱骨折患者，因為脊柱失穩(wěn)嚴重也應采取手術治療。而國內侯樹勛等認為，胸腰椎爆裂骨折的患者，病椎的壓縮及中柱的嚴重破壞導致了脊柱的穩(wěn)定性完全喪失，是后凸畸形發(fā)生的重要原因，甚至可導致遲發(fā)性的神經損傷，故認為胸腰椎爆裂骨折的患者均需采取手術治療。

現在胸腰椎爆裂骨折的手術治療主要分三類：即前方入路、后方入路和前后方聯合入路。手術入路的選擇取決于椎體損傷的范圍和程度、傷后時間，骨折的節(jié)段及醫(yī)生自身的技術條件。

后路手術

后路手術經歷了從簡單的后柱固定發(fā)展到靈活的具有一定可調性的'三柱固定，由長節(jié)段固定發(fā)展到短節(jié)段固定，融合的節(jié)段也經歷了由長融合到長固定短融合直到短固定短融合的過程。后路內固定及融合經歷了一個從長到短的歷史過程，后路內固定所使用的器械中，最早出現的是以Harring-ton為代表的長節(jié)段內固定系統(tǒng)，隨后出現了短節(jié)段內固定系統(tǒng)，并且在臨床上得到了大家的青睞，后路短節(jié)段內固定最早出現的是以Roy-camille和Steffee為代表的鋼板系統(tǒng)，然后才發(fā)展到Dick、RF/AF等螺桿椎弓根釘系統(tǒng)，直到現在的AF、RF、GSS等內固定系統(tǒng)。目前對胸腰椎爆裂骨折國內外學者大部分主張后路手術為首選。其優(yōu)點是：解剖簡單、操作容易、暴露充分、手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、三維固定穩(wěn)定可靠、適用范圍廣。

對于無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折，Shaffrey等認為即使無神經癥狀如有以下指征仍應手術治療：椎管內有椎體后方的骨塊突入或經MRI等檢查懷疑硬膜撕裂及硬膜外血腫者；同時合并腹腔內或腹膜后損傷的復合傷患者；下腰椎（L4、L5）爆裂骨折。Stancic等對13例行前路減壓加內固定及另12名用后路椎弓根螺釘-棒器械行后路復位固定的患者進行非隨機對照研究。隨訪結果表明,在功能恢復、神經壓迫改善方面,兩組間無明顯差異,而在手術時間、失血量上,后路手術少于前路。

此外,后路手術可以降低住院費用，減少手術并發(fā)癥,并且沒有取骨帶來的相應并發(fā)癥。

近年來，一些學者嘗試經后路270°或360°椎管減壓，重建前中柱，三柱固定。徐華辛等報道了14例患者經后路小切口270°減壓重建治療嚴重胸腰椎三柱損傷，通過單側關節(jié)突、椎弓根及椎板切除，完成后方側方減壓，經側后方植入椎間融合器進行前中柱重建。

楊海云等報道了8例經后路椎體部分切除鈦網植入聯合椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，結果顯示得到了滿意的臨床療效，他們認為這種經后路三柱固定技術具有前后聯合入路的所有優(yōu)點，提供了三柱固定，能對脊髓進行前后方徹底減壓，同時減少了前路手術帶來的大部分并發(fā)癥。此外該技術還保留了前縱韌帶和部分椎體，能夠限制鈦網向后脫位等并發(fā)癥，更加理想的恢復脊柱的穩(wěn)定性。隨著手術器械及影像學的發(fā)展，胸腰椎骨折手術治療也出現了微創(chuàng)技術，如微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘固定等，有報道只要病例選擇恰當，能達到減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥等目的。

前路手術

自20世紀70年代開始嘗試胸腰椎骨折行前路減壓與內固定。隨著臨床醫(yī)師使用CT及MRI的普及，使越來越多的醫(yī)師相信脊柱骨折中脊髓神經所受損傷主要來自椎體后方。因此好多學者有關減壓手術傾向于前路。前路手術在胸腰椎爆裂骨折的手術治療中的優(yōu)勢日益突顯。

其優(yōu)勢在于以下幾個方面：

（1）前路手術力求進行充分、徹底、安全的椎管前方減壓，而且神經損傷的危險性更小。

（2）符合脊柱載荷分享原則和支撐原則，有利于提高植骨融合率、減少融合節(jié)段，保留更多的脊柱活動度。

（3）前路內固定可以保留后柱結構的完整性和穩(wěn)定性。

（4）遠期并發(fā)癥少，特別是矯正后凸畸形失敗率低于后路手術。但前路手術暴露復雜，手術時間長，相對創(chuàng)傷大，術中出血多，術后恢復慢；前路手術涉及胸腹腔臟器及重要血管等結構，所以解剖結構和毗鄰關系復雜，對臨床醫(yī)生手術技術水平要求高；當涉及后柱結構損傷時，仍需再從后路進行處理。

因此，必須嚴格掌握其手術適應癥和禁忌癥及手術時機。其主要適應證為：

(1)急性胸腰段爆裂骨折合并脊髓損傷，有以下情況者：椎管受累T11、T12>35%,L1>45%,L2>55%；椎管內有翻轉骨塊壓迫；

(2)創(chuàng)傷時間大于2周；

（3）陳舊骨折并脊髓損傷，椎管內有壓迫致不完全性脊髓損傷；

（4）不完全脊髓損傷或有脊髓損傷綜合征；

（5）后路手術或保守治療后脊柱仍有不穩(wěn)，或前方壓迫未解除、殘存慢性疼痛或神經癥狀者；

（6）前方致壓的遲發(fā)性不全癱；

（7）椎體高度丟失＞50%；

(8)無神經損傷癥狀的胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折是前路手術的相對適應證；

（9）胸椎骨折伴脫位或氣胸需要手術置胸腔引流管者；（10）骨折伴不全癱且證實硬膜囊前有骨性壓迫，前路為絕對適應證。

無脊髓損傷的嚴重骨質疏松及急性胸腰段爆裂骨折是前路手術的相對禁忌癥。而Cobb’s角大于50°的爆裂骨折、腰4和腰5爆裂骨折以及涉及三柱的嚴重骨折則是前路手術的禁忌證。近年來有報道經骶棘肌、腰方肌間隙行側前方減壓。該入路減少了脊髓、胸膜損傷等并發(fā)癥，比前路手術更簡捷、損傷小、出血少,又保存了脊柱殘存的穩(wěn)定性,是一條值得嘗試的入路。

前后路聯合手術

近年來，有些學者提出先后路內固定術，術中通過脊髓造影或超聲確認椎管狹窄的程度，如脊髓仍受壓嚴重，可再行前路減壓及內固定術。另一些學者認為對于存在側方脫位、脫位伴有小關節(jié)絞索、累及三柱的嚴重骨折、伴有椎板骨折并塌陷者需要采用前路減壓植骨、后路內固定的前后路聯合術式。前后路聯合手術創(chuàng)傷大，也無證據表明優(yōu)于單純前路或后路手術，臨床應用不多。

目前尚無任何一種能適合所有胸腰椎爆裂性骨折的定式手術，前路與后路手術各有其優(yōu)點。在臨床實踐中應從多方面考慮來選擇手術方式，如椎體損傷的范圍和程度、骨折的形態(tài)、韌帶損傷程度、傷后時間、患者的經濟條件和身體狀態(tài)、以及醫(yī)生自身的技術條件等。最終的原則是用最小的創(chuàng)傷、最少的費用、最短的時間使患者獲得最好的術后康復。

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