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食品經(jīng)營許可證申請書范本(2)
法定代表人(負責(zé)人)情況登記表
姓 名
性 別
民 族
職 務(wù)
戶籍登記住址
證件類型
證件號
固定電話
移動電話
法定代表人(負責(zé)人)簽字: 年 月 日
備注:食品經(jīng)營單位法定代表人(負責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。
本人向許可機關(guān)鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。同時,本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。
謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認。
簽字(蓋章):
年 月 日
(身份證件復(fù)印件粘貼處)
食品安全管理人員情況登記表
姓名
性別
民族
證件類型
證件號
職務(wù)
聯(lián)系電話
任免單位
備 注
食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(聲明),并簽字加蓋單位公章。
食品安全管理人員承諾(聲明):本人向許可機關(guān)鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位,不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。
謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份,現(xiàn)親筆簽字(蓋章)確認。
簽字(蓋章): 年 月 日
接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表
序號
姓名
性別
民族
證件
類型
證件號
工種
健康證明編號
健康證明
發(fā)放單位
食品安全設(shè)施設(shè)備登記表
序號
設(shè)備名稱
數(shù)量
位置
備注
保證申明
申請人保證:本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處,本人(單位)愿負相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。
申請人(簽名): 法定代表人(負責(zé)人或業(yè)主)(簽名):
年 月 日
注:食品安全設(shè)施設(shè)備指相應(yīng)的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷凍)、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風(fēng)、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施。
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