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醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
姓 名:
醫(yī) 師 資 格 級(jí)別:
類 別:
醫(yī)師資格證書編碼:
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
填表時(shí)間: 年 月 日
中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制
填 表 說(shuō) 明
1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。
2、下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3、封面、表1～2由申請(qǐng)人填寫，表3～4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。
4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。
10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。
姓 名
性 別
出生年月
民 族
學(xué) 歷
所學(xué)系、專業(yè)
家庭地址及
郵政編碼
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格
身份證號(hào)碼
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
名稱及登記號(hào)
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址
郵政
編碼
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理
醫(yī)師資格的時(shí)間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時(shí)間
何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分
個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷
時(shí) 間
單 位
技術(shù)職務(wù)
證 明 人
健康狀況
業(yè) 務(wù) 水 平
考 核 機(jī) 構(gòu)
或 組 織 的
名 稱 和 培
訓(xùn) 時(shí) 間 及
考 核 結(jié) 果
其他要說(shuō)
明的問題
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日
考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
意見
級(jí)別：
類別：
擬聘用科目：
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見
級(jí)別：
類別：
擬聘用科目：
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
衛(wèi)生行政部門審批意見
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：
機(jī)構(gòu)地址及郵編：
級(jí)別：
類別：
聘用的科目：
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備 注
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
(示范文本)
姓 名: 張 三
醫(yī) 師 資 格 級(jí)別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類 別: 臨 床
醫(yī)師資格證書編碼: 200545110450122197807082612
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
填表時(shí)間: 2006 年 9月 6 日
中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制
姓 名
張三
性 別
男
貼近期二寸免冠
正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
漢
學(xué) 歷
本科
所學(xué)系、專業(yè)
臨床
家庭地址及
郵政編碼
南寧市桃源路78號(hào) 530021
專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格
主治醫(yī)師
身份證號(hào)碼
450122197807082612
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱及
登記號(hào)
名稱：南寧市示范性醫(yī)院
登記號(hào)：49918823245032711A1001
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址
南寧市桃源路78號(hào)
郵政
編碼
530021
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別
臨床
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間
2000年12月18日
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間
2005年12月18日
何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分
無(wú)
個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷
時(shí) 間
單 位
技術(shù)職務(wù)
證 明 人
1999.2－2004.12
南寧市示范性醫(yī)院
醫(yī)師
李紅
2005.1－2006.9
南寧市示范性醫(yī)院
主治醫(yī)師
張強(qiáng)
以下空白
健康狀況
健康
業(yè) 務(wù) 水 平
考 核 機(jī) 構(gòu)
或 組 織 的
名 稱 和 培
訓(xùn) 時(shí) 間 及
考 核 結(jié) 果
其他要說(shuō)
明的問題
無(wú)
申請(qǐng)人簽字： 張三 2011年9月6 日
考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
意見
級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類別：臨床
擬聘用科目：內(nèi)科專業(yè)
印 章
負(fù)責(zé)人：陳 經(jīng) 2011 年 9 月12日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見
級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師
類別：臨床
擬聘用科目：內(nèi)科專業(yè)
印 章
負(fù)責(zé)人：周文偉 2011 年 9月 15日
衛(wèi)生行政部門審批意見
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：
機(jī)構(gòu)地址及郵編：
級(jí)別：
類別：
聘用的科目：
印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼
執(zhí)業(yè)醫(yī)師
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備 注
[醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表]
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