仲景桂枝加龍牡湯治療更年期并肺系疾病體會(huì)

桂枝加龍骨牡蠣湯原為仲景方，出于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》"夫失精家少腹玄急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝龍骨牡蠣湯主之"，病機(jī)屬陰陽(yáng)兩虛導(dǎo)致陽(yáng)失去陰的涵養(yǎng)，浮而不斂，陰失去陽(yáng)的固攝，走而不守，陰陽(yáng)不和，心腎不交，故桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)，潛陽(yáng)固澀，使陽(yáng)能固攝，飲能內(nèi)守，則諸癥可愈矣。該方由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，桂枝湯外證得之可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽(yáng)而守中，加龍骨、牡蠣則具有潛鎮(zhèn)固澀之力。女性更年期綜合征是女性的特殊生理期，該期由于女性卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，引起下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)，易于出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、心悸、胸悶、失眠、煩躁易怒、情緒波動(dòng)、記憶力減退、疲勞乏力等證，多由于陰血虧耗，陰虛陽(yáng)亢，或陰虛及陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)，沖任失養(yǎng)，多臟同病，尤其容易導(dǎo)致衛(wèi)外不固、營(yíng)衛(wèi)失和、沖氣上逆之癥，正虛易遭外邪侵襲，肺失宣降而致咳喘諸癥發(fā)作。正是由于特殊時(shí)期出現(xiàn)的肺系病癥其治當(dāng)與一般治法有別，我們根據(jù)臨證實(shí)踐，緊緊抓住婦女更年期的生理特點(diǎn)，將本方作為陰陽(yáng)失調(diào)之更年期患者出現(xiàn)肺疾的基礎(chǔ)用方，并根據(jù)肺系兼癥及體質(zhì)狀況靈活化裁，�？蓱�(yīng)手取效。以下列舉更年期綜合癥合并慢性咳嗽、哮喘、肺纖維化、肺氣腫等肺系疾病運(yùn)用本方化裁治療談?wù)劥譁\體會(huì)于后，以糾正與同道。

1.更年期綜合癥合并慢性咳嗽

劉某，女，57歲，江蘇南京人，2008年05月11日就診，訴間斷咳嗽2年余，夜間尤甚，少痰，易醒，易汗，怕冷，口干口苦，咽干，煩躁，夜寐不寧，納谷不香，舌苔薄黃，質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦，月事已凈2年。全胸片(-)，血常規(guī)(-)，經(jīng)西醫(yī)抗感染、化痰止咳未見顯效，后于中藥調(diào)理，前醫(yī)與清肺潤(rùn)肺止咳劑治療罔效。分析其病機(jī)屬陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交，肺失清潤(rùn)，給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，擬方：桂枝10g、白芍10g、生甘草5g、煅龍牡各20g(先煎)、百合10g、知母10g、茯神15g、川連3g、肉桂3 g(后下)、炒山梔6g、枇杷葉10g、生姜4片、紅棗6克，7劑后訴咳嗽明顯減輕，口干苦、咽干緩解，夜寐改善，汗出減少，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，舌苔薄黃略干，質(zhì)暗胖，脈細(xì)，予原方葛根15g，繼服1周，諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，偶咳，夜寐尚安，煩躁、汗出明顯減少，繼與上方加山藥15 g、生谷芽10 g調(diào)治而愈。

按：本案患者年57，月事已凈，秉屬陰液匱乏，陽(yáng)失去陰液涵養(yǎng)，則浮而不斂，心肺失濡，沖氣上逆，氣失所降，則夜咳頻作矣。陰虛及陽(yáng)，陰失去陽(yáng)的固攝，則泄而不守汗出不已，衛(wèi)陽(yáng)不煦，則怕冷�？傊�，本證屬陰陽(yáng)不和、心腎不交、肺失清潤(rùn)、心神失養(yǎng)為患，此時(shí)惟宜調(diào)和陰陽(yáng)、潤(rùn)養(yǎng)心肺為本，徒司清肺止咳，則屬治不得法，故無寸效矣。據(jù)此理予桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)固攝、平?jīng)_降逆，加百合知母滋陰潤(rùn)肺，交泰丸(川連、肉桂)、茯神交通心神，配山梔、枇杷葉清解郁火降逆，后期加用山藥、谷芽健脾開胃顧護(hù)后天善后。方證合拍，藥對(duì)根本，故不徒止咳咳自寧矣。

2.更年期綜合癥合并慢支、肺氣腫

陳某，女，54歲，江蘇南京人，2008年05月09日初診，訴咳嗽、氣短，喘息，咯白粘痰，心慌，煩躁、易怒，耳鳴、面部潮紅陣作，易疲勞，怕冷，夜寐欠安，眼睛干澀，頭昏，月事已少，苔薄黃質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)滑，胸片示"肺氣腫，肺紋理增多"，診為陰陽(yáng)兩虛、肺腎兩虧、陰虛陽(yáng)浮，予桂枝加龍牡湯、知柏地黃丸、二仙湯加減，處方：桂枝6g、炙甘草5g、白芍10 g、煅龍骨20g(先煎)、煅牡蠣20g(先煎)、枸杞子30g、熟地10g、山萸肉10g、山藥20 g、茯神15g、知母10g、菊花10g、炒黃柏10g、仙靈脾10g、仙茅10g，蘇子10g，炒當(dāng)歸10 g、陳皮6 g。藥服7劑后訴喘咳好轉(zhuǎn)，痰如水狀，腳冷，心慌減輕，煩躁、耳鳴和面部潮紅好轉(zhuǎn)，仍易疲勞，但昏昏欲睡，脈沉細(xì)弱，予原方加制附片65g(先煎90分鐘)、干姜15g、白薇10g，繼服一周。三診時(shí)訴上述困頓感明顯減輕，痰飲漸少，心慌、潮熱消失，氣喘、煩躁、耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，原方加補(bǔ)骨脂15 g、五味子10g，繼進(jìn)14劑，諸癥基本消失。

按：本案患者年54歲女性，除有"咳嗽、氣短、喘息、咯痰"等癥以外，更有"面部潮紅、煩躁、易怒、疲勞、怕冷、月事少"等陰陽(yáng)虧虛、陰不涵陽(yáng)、陽(yáng)虛失煦之證，此時(shí)若單純治喘，恐難取效。因此，取桂甘龍牡湯合并二仙湯(仙靈脾、仙茅、知母、黃柏、當(dāng)歸、白芍)滋陰補(bǔ)陽(yáng)、陰陽(yáng)雙調(diào)，合杞菊地黃、知柏地黃湯以增加滋補(bǔ)肝腎、清解浮熱，復(fù)入金水六君煎(熟地、當(dāng)歸、陳皮、法半夏、茯苓、甘草)健脾化痰、益腎平喘，二診時(shí)，因癥顯"脈沉細(xì)、但欲寐"的少陰陽(yáng)虛、失于氣化、濁陰上逆之癥，故溫腎化飲，用制附片65克者，意在加強(qiáng)溫陽(yáng)納腎、去除濁陰之力，與龍牡、白薇相配，更能潛納浮陽(yáng)，后入補(bǔ)骨脂、五味子意在益腎斂肺，共收填補(bǔ)真元、納氣平喘之功。整方法中有法、方中套方、步步為營(yíng)、方正合拍、故獲效驗(yàn)。

3.更年期綜合癥合并哮喘

徐某，女，57歲，江蘇南京人，2008年05月06日就診，訴有哮喘病史7年，本次咳嗽氣喘發(fā)作1周，喉鳴，鼻癢，噴嚏，胸悶憋氣，咯痰白色泡沫夾黃，煩躁、易汗，頭面部烘熱，月事已亂，苔薄黃質(zhì)淡紅，脈細(xì)小滑，兩肺可聞及哮鳴音，診為陰虛陽(yáng)浮、風(fēng)痰痹阻、飲郁化熱，治擬滋陰斂陽(yáng)、祛風(fēng)宣痹、化飲解熱、緩急止痙，方用桂枝加龍牡湯、瓜蔞薤白湯加減，處方：炙麻黃4g、細(xì)辛3g、制附片8g、生石膏20g(先煎)、全瓜蔞10g、薤白10g、柴前胡各10g、白芍12g、枳殼10g、桂枝6g、炙甘草5g、煅龍骨20g(先煎)、煅牡蠣20g(先煎)、白薇10g、炙全蝎5g、炙蜈蚣3條、地龍12g，二診訴咳嗽減輕，哮喘已控制，已3天未發(fā)，胸悶不顯，面赤，苔淡黃，質(zhì)淡，脈細(xì)沉，繼予前方出入，處方：桂枝6g、炙甘草5g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、白薇10g、制附片8g、炒當(dāng)歸6g、白芍12g、知母10g、黃柏10g、仙靈脾10g、仙茅10g、桑皮10g、蘇子10 g，7劑，三診訴咳嗽癥狀已明顯減輕，無胸悶、喉鳴，煩躁汗出明顯好轉(zhuǎn)，面部烘熱感減輕，又予山藥20g、補(bǔ)骨脂15 g，7劑繼進(jìn)，諸癥悉除。

按：本案據(jù)其咳喘、喉鳴、鼻癢、噴嚏、胸悶之癥斷其為風(fēng)痰閉阻、胸陽(yáng)不展、肺失宣降，因女性特殊生理期，陰陽(yáng)失調(diào)，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上擾，則有頭面部烘熱，煩躁；陽(yáng)虛失固故易汗出；飲郁化熱故見痰白泡沫夾黃、舌苔薄黃。此時(shí)，陰陽(yáng)失調(diào)勢(shì)必影響氣機(jī)條暢，在運(yùn)用祛風(fēng)宣痹、化飲平喘的同時(shí)，重視調(diào)理陰陽(yáng)，使得陰陽(yáng)調(diào)和，則氣機(jī)易暢。故方用麻黃附子細(xì)辛湯配石膏，溫陽(yáng)祛寒化飲解郁熱，用瓜蔞薤白湯合四逆散，宣痹寬胸、化痰暢氣機(jī)，更用桂枝加龍牡湯調(diào)和陰陽(yáng)、潛鎮(zhèn)平?jīng)_治其本，因風(fēng)動(dòng)攣急較甚，故用全蝎、蜈蚣、地龍祛風(fēng)止痙，與芍藥甘草一起緩急解痙平喘，白薇清虛熱，二診更用二仙湯以增調(diào)和陰陽(yáng)之功，這是結(jié)合體質(zhì)辨證及重視結(jié)合女性特殊生理特征辨治哮喘的例子。

4.更年期綜合癥合并肺纖維化、慢性阻塞性肺氣腫

周某，女，60歲，江蘇南京人，2008年04月19日初診，曾因咳喘，胸部CT示"彌漫性泛細(xì)支氣管炎，兩下肺局限性纖維化"，肺功能測(cè)定：FEV1 42%，重度阻塞性肺氣腫，住院治療5次，予抗感染、解痙平喘等對(duì)癥治療，療效不佳，病情時(shí)有反復(fù)。來診時(shí)咳嗽，咳痰，胸悶，動(dòng)則氣喘，心慌，煩躁，手足冷，面部潮熱，夜寐不寧，口腔潰破，口干苦，納食不香，大便不暢，月事已凈3年，苔黃干質(zhì)淡暗，脈細(xì)滑數(shù)，予桂枝龍牡湯、《千金》葦莖湯、黃連溫膽湯加減，方藥：桂枝6g、炙甘草5g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、冬瓜子15g、薏苡仁20g、蘆根20g、川連3g、生石膏25g(先煎)、陳皮6g、淡竹茹10g、白殘花6g、枳殼10g、竹瀝半夏10g、茯苓10g，水煎服，7劑后復(fù)診訴咳嗽、氣喘、面部潮熱感減輕，口干、口腔潰破愈合，又予原方去石膏、白殘花，加太子參15g、麥冬10g、五味子6g，以加強(qiáng)益氣斂肺之功，7劑繼進(jìn)，三診諸癥緩解明顯，咳喘顯緩，痰少質(zhì)稀味咸，面部無潮熱感，寐安，再予原方加熟地10g、蒼術(shù)10g、干姜6g，7劑收功。

按：本案年60，月事已凈，陰虛及陽(yáng)，陰虛陽(yáng)浮則面部潮熱，陽(yáng)虛失煦則手足冷。"肺為氣之主、腎為氣之根"，陰陽(yáng)兩虛，肺失濡養(yǎng)、腎失攝納則作咳喘、動(dòng)則尤甚。心陽(yáng)虛損、心神失于溫養(yǎng)，不能潛斂于心，則致心神浮越于外，可見心慌、煩躁、舌質(zhì)淡暗。痰熱夾濕熱內(nèi)蘊(yùn)則口干苦、口腔潰破、納食不香、苔黃、脈滑數(shù)。病機(jī)實(shí)屬虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，選用桂枝加龍骨牡蠣湯去陰柔之芍藥以溫通心陽(yáng)、鎮(zhèn)斂心神，合葦莖湯、黃連溫膽湯加石膏者，意在清化痰熱和濕熱，寒溫并用、虛實(shí)兼顧，以求濕熱、痰熱標(biāo)邪去除，再入生脈益氣斂肺，后合黑地黃丸(熟地、蒼術(shù)、干姜、五味子)以益腎健脾化飲平喘，理路清晰，藥證合拍，故獲良效。

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