安全責任協(xié)議書15篇
在社會發(fā)展不斷提速的今天，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編整理的安全責任協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
安全責任協(xié)議書1
當事人： (甲方)身份證號：
聯(lián)系方式： (以下簡稱甲方)
當事人： (乙方)身份證號：
聯(lián)系方式： (以下簡稱乙方)
年 月 日，在 事故發(fā)生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療，經(jīng)診斷： 在此期間乙方共花費醫(yī)療費 元，乙方在醫(yī)院住院進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理.甲方同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就損害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費 元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權(quán)利.
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)�、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的`費用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應當一次性立即給付乙方 人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方.如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)<中華人民共和國合同法>的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金 元。
(2)如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方 元的違約金。
十、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。 協(xié)議是自愿達成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。
我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
安全責任協(xié)議書2
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方共同協(xié)商，就甲方委托乙方的一切工程(含零星工程)施工的安全責任問題，訂立如下協(xié)議：
一、凡甲方委托乙方的一切工程施工項目(含零星工程)適用本協(xié)議。乙方必須遵守安全生產(chǎn)條款，嚴格按照安全操作規(guī)程施工。
二、乙方人員進入工程施工現(xiàn)場，必須遵守甲方制訂的安全生產(chǎn)制度和客戶的安全規(guī)定。
三、乙方在工程施工場地必須根據(jù)實際情況，按規(guī)定懸掛安全警告標志，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)者要立即糾正并作出處理。
四、乙方在實施“工程協(xié)議”期間，所有安全責任由乙方承擔，與甲方無關(guān);乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障，保費由乙方承擔。由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的'，其一切損失及責任一律由乙方負責，并由乙方向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
五、由于乙方的工具設備和施工不符合安全規(guī)定或違反操作規(guī)程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的， 一切行政、民事、刑事責任概由乙方承擔，并由乙方負責向其上級主管單位上報，組織調(diào)查，接受處理。
六、乙方的特種作業(yè)人員(含當?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門及其他
相關(guān)政府主管部門規(guī)定的人員)必須持證上崗，乙方要有專人負責安全監(jiān)督檢查工作，使用的工具、設備必須符合安全要求。發(fā)現(xiàn)危險因素必須立即整治。
七、乙方在廠房內(nèi)動火或架設臨時用電線，接取用電電源等，
必須經(jīng)用戶有關(guān)部門批準才能進行作業(yè)，甲方有權(quán)按協(xié)議規(guī)定進行抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)(施工)時，甲方有權(quán)停止乙方作業(yè)，其損失由乙方自負。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。
甲方： 乙方：
經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人：
年 月 日 年 月 日
安全責任協(xié)議書3
甲方：xxxxxx
乙方：醫(yī)學護理系②班學生王宇琪家長:王銀虎
王宇琪，于20xx年8月被錄取為延安職業(yè)技術(shù)學院三年制高職學生。
該生因身體原因，于20xx年9月5日中午2：30左右以及20xx年9月20日晚11：50左右兩次發(fā)生嚴重抽搐，事發(fā)后，經(jīng)學院緊急送往延大附院檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。20xx年10月10日，在學院護理系建議下，經(jīng)延大附院神經(jīng)內(nèi)科主任薛藝東教授詳細檢查，初步診斷該病為癔癥否。據(jù)醫(yī)生講：該病主要因心理素質(zhì)差、情緒易激動、受刺激引起，在今后的學習、生活期間還有發(fā)病的可能。鑒于此種情況，現(xiàn)與家長鑒定以下協(xié)議：
1、學生在校期間若發(fā)生任何意外，學校將竭盡全力配合學生及家長送往醫(yī)院進行救治。
2、學生在校期間，若因身體原因發(fā)生任何意外，無論造成任何后果，責任自負，校方不承擔任何學生人身安全責任。
3、家長須保證：如果學生在校期間因身體原因發(fā)生意外，造成任何后果，由家長全權(quán)負責。
此協(xié)議一式肆份，雙方各存兩份，簽字后生效。
甲方：
班主任簽字：
安全責任協(xié)議書4
總包單位(以下簡稱甲方)：_________________
分包單位(以下簡稱乙方)：_________________
工程名稱： ________________________
承包形式：勞務專業(yè)承包 □
其他專業(yè)承包 □___________________
乙方在施工現(xiàn)場從事生產(chǎn)經(jīng)營的人員總數(shù)__________人
為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《北京市生產(chǎn)安全事故責任劃分試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)力、責任和義務，確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)。
一、甲方的`權(quán)利、責任和義務：
1、貫徹落實國家及北京市有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定，對施工現(xiàn)場進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查。
2、嚴格審查乙方施工資質(zhì)，不得與不具備施工資質(zhì)或施工資質(zhì)與承包內(nèi)容不相符的分包單位簽訂合同。
3、提供施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件。安全防護設施由甲方提供的，交付使用前雙方要辦理交接手續(xù)，由甲方按照北京市有關(guān)安全標準對乙方進行日常監(jiān)督檢查。
4、提供施工用電，并保證符合安全標準。負責提供符合安全標準的施工用電電源到B級配電箱。按照有關(guān)安全用電標準對乙方的施工用電設施設備進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患責成乙方予以整改。
5、督促乙方特殊工種操作人員建立檔案并在甲方備案。
6、對乙方施工區(qū)域進行安全生產(chǎn)和文明施工檢查;及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為，并按照有關(guān)規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。
7、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。
8、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。
9、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監(jiān)督落實情況。
10、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。
11、提供施工現(xiàn)場消防安全通道和消防設備、設施。
12、乙方發(fā)生生產(chǎn)安全事故時提供協(xié)助救援服務。
13、對乙方開展的安全生產(chǎn)活動提供幫助。
14、由于甲方責任造成生產(chǎn)安全事故，導致乙方人員傷亡時，由甲方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。
15、由于乙方責任造成生產(chǎn)安全事故時，甲方有義務協(xié)助處理善后事宜。
16、由于雙方責任造成的生產(chǎn)安全事故，根據(jù)市政府有關(guān)部門的責任劃分承擔相應的事故責任和經(jīng)濟責任。
二、乙方的權(quán)利、責任和義務：
…………
三、補充條款：
補充條款如下：
_____________________________________________
本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份。
本協(xié)議與雙方經(jīng)濟合同時效相同。簽定經(jīng)濟合同的同時，簽定本協(xié)議。經(jīng)濟合同到期后，本協(xié)議同時終止。
甲方單位(章) 乙方單位(章)
項目負責人： 項目負責人：
安全責任協(xié)議書5
幼兒安全責任協(xié)議書為了加強幼兒園與家庭合作，達到幼兒園教育與家庭教育同步，促進幼兒健康成長，根據(jù)我園實際情況，特與幼兒家長簽訂如下協(xié)議：
一、請家長每天早上按幼兒園規(guī)定的時間，將幼兒送到園內(nèi)，必須將幼兒送到本班或值班老師手中，當面交接，不讓幼兒自行在園內(nèi)玩耍，以防意外發(fā)生。幼兒交與老師之前，一切安全問題由家長負責。
二、為安全起見，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險物品（如小刀、藥片、鐵釘、小粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）入園；不要給幼兒穿長帶子鞋、長帶子衣服和帶有可能傷害幼兒身體、皮膚飾物的衣服。
三、早晨來園時，幼兒有病或身體有某種特殊情況的要當面向老師交待清楚，不得隱瞞，以免造成危險；幼兒如有需要服藥者，請將藥交與本班老師處，注明幼兒姓名、班級和藥物的用法、用量，并簽上家長姓名。
四、幼兒原則上由父母接送，如有困難委托他人接送時，被委托來人，應具備完全行為能力（年滿十八歲以上的正常人）。并請?zhí)崆皩⒈晃腥诵彰⑿詣e、年齡、特征、及幼兒之間的關(guān)系告訴老師。
五、教育幼兒愛護公物，不隨意采摘花草樹木，保護幼兒園各種設施和玩具器械；提醒幼兒上下樓梯時逐級行走，不跑不跳，不從樓梯扶手上往下滑，以免發(fā)生安全事故。
六、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負責。
七、離園時，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請在接幼兒時能盡快離園，如需帶幼兒在戶外場地玩耍，請做好安全防護工作，如在此期間發(fā)生意外，一切責任自負。
八、為安全起見，家長如無特殊情況不要擅自進入幼兒教室探視幼兒或進入學生食堂。
九、家長出入幼兒園要儀表整潔，談吐舉止文明禮貌；在園內(nèi)不準吸煙，要講究衛(wèi)生，不隨地談吐，不亂丟雜物(女家長不準穿高跟鞋進樓道,以免損壞塑膠地面）,隨時為幼兒做表率。
十、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長負責。
十一、幼兒在正�；顒又谐霈F(xiàn)較大意外事故的，按國家實施的《學生傷害事故處理辦法》處理。
十二、幼兒園的小朋友之間玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)、矛盾，產(chǎn)生一些小的.磨擦也是難免的，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不得擅自找幼兒解決。如因此造成惡果的，責任自負。十三、幼兒園安全，和諧的教育教學環(huán)境，要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長能積極配合我們的工作。
家長簽名：_______
幼兒姓名：_______
聯(lián)系電話：___________
班主任：_______
聯(lián)系電話：___________
隆德縣第一幼兒園
20xx年9月1日
安全責任協(xié)議書6
為了確保學生輔導期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，結(jié)合我校輔導站實際，特簽訂本安全責任協(xié)議書。
1、學生的監(jiān)護人為學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關(guān)系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校，學校與學生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間輔導教師對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
2、學生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護人承擔賠償責任，學生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害和財產(chǎn)受到傷害的，應由第三人承擔賠償責任，因自身造成傷害的，由本人負責。如給他人造成傷害的，一般由學生或監(jiān)護人承擔賠償責任。如能夠證明教師有過錯的，按教師過錯的大小確定教師應承擔的`賠償責任。學生構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學校無過錯：
�。�1）損害事件的發(fā)生與學校的設施無關(guān)，或者雖與學校的設施有關(guān)，但學校的設施并無缺陷；
�。�2）學�；蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生；
（3）損害事件不屬學校教育教學活動直接所致；
（4）地震、洪水等不可抗拒的自然因素或來自校外突發(fā)性造成的損害。
5、學生放學后應立即離校回家，非學�；蚪處煹脑�?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。學生上學、放學、離校、返校途中發(fā)生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內(nèi)但是由學生之間造成傷害事故，學校不承擔賠償責任。禁止學生在校內(nèi)“瘋打鬧”，如果不聽從教育發(fā)生事故者，責任自負。
6、嚴禁教職工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，因此造成后果的由教師本人負責。
7、上課期間，學生未到�；蛩阶噪x校，學校知道后應及時通知學生的監(jiān)護人，學生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學校不承擔責任。
8、學生應嚴格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負責；嚴禁在校內(nèi)騎自行車，違者出現(xiàn)事故，學校不負責。
9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責。
10、學生在校外食宿和購買零食吃造成意外后果的，學校不承擔責任。
13、嚴禁學生私自到河邊、溝堰等處洗澡，學生違反規(guī)定造成意外事故，學校不負責任。
注：家長若不履行以上協(xié)議，學生可不參加輔導班學習。
本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校輔導學習期間。 該協(xié)議書一式二份，班主任存一份，學生及學生家長留一份。
甲方（蓋章）：__________學校輔導教師（簽字）：__________
乙方（學生）：__________ 學生監(jiān)護人（簽字）：__________
_____年_____月_____日
安全責任協(xié)議書7
為貫徹“安全第一，預防為主”方針，明確雙方的安全責任，切實加強建設工程管理，確保施工施工中人身、電網(wǎng)和設備安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。
第一條 甲方：xxx有限公司
第二條 施工項目： 簽訂時間：
第三條 有效期限20xx年06月至20xx年06月
第四條 甲方安全責任
1、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。三次不聽從整改，今后不得承接我司業(yè)務。
2、甲方有權(quán)對乙方參與施工的人員進行安全技術(shù)知識和安全工作規(guī)程的抽考。
3、甲方不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚熑巍?/p>
第五條 乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應真實、合法、有效。
2、現(xiàn)場施工應遵守國家和地方關(guān)于勞動安全，勞務用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關(guān)規(guī)定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。
3、材料進場需要檢查是否有出產(chǎn)合格證，同時應經(jīng)甲方現(xiàn)場負責人或監(jiān)理工程師驗證后方可使用。
4、施工期間，乙方應指派專職安全員作為安全工作聯(lián)系和現(xiàn)場安全管理。
5、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術(shù)交底，并在整個施工過程正確、完整地執(zhí)行，無措施或未交底嚴禁布臵施工。
6、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。
開工前，乙方應到甲方辦理臨時進場施工單。進場施工人員應掛牌施工。
7、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關(guān)人員進入施工現(xiàn)場。
8、乙方施工過程中應做到日產(chǎn)、日清，確保施工場地衛(wèi)生整潔。
9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源，應事先與甲方取得聯(lián)系，不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規(guī)范要求搭設腳手架做好安全防護工作，確保施工人員和乘客安全。
10、建立整改責任制，對檢查中發(fā)現(xiàn)的`質(zhì)量安全隱患，采取有效措施立即進行整改，落實專人負責監(jiān)控，確保質(zhì)量安全。
11、現(xiàn)場工地要切實加強節(jié)日期間安全、文明生產(chǎn)工作，一旦發(fā)生各類突發(fā)事故和緊急情況，要立即啟動預案，并按照有關(guān)規(guī)定及時上報和妥善處臵。乙方應將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。
12、發(fā)生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責任由乙方承擔：
(1)人身傷亡事故;
(2)發(fā)生施工機械、生產(chǎn)主設備嚴重損壞事故;
(3)發(fā)生場站內(nèi)火災事故;
(4)發(fā)生違章作業(yè)、冒險作業(yè)不聽勸告的;
總包單位(以下簡稱甲方)：_________________
分包單位(以下簡稱乙方)：_________________
工程名稱： ________________________
承包形式：勞務專業(yè)承包?
其他專業(yè)承包 ___________________
乙方在施工現(xiàn)場從事生產(chǎn)經(jīng)營的人員總數(shù)__________人
為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《北京市生產(chǎn)安全事故責任劃分試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)力、責任和義務，確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)。
第六條、甲方的權(quán)利、責任和義務：
...........
第七條、乙方的權(quán)利、責任和義務：
............
第八條、補充條款：
補充條款如下：
_____________________________________________
本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份。
本協(xié)議與雙方經(jīng)濟合同時效相同。簽定經(jīng)濟合同的同時，簽定本協(xié)議。經(jīng)濟合同到期后，本協(xié)議同時終止。
甲方單位(章) 乙方單位(章)
項目負責人： 項目負責人：
甲方的權(quán)利、責任和義務：
1、貫徹落實國家及北京市有關(guān)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定，對施工現(xiàn)場進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查。
2、嚴格審查乙方施工資質(zhì)，不得與不具備施工資質(zhì)或施工資質(zhì)與承包內(nèi)容不相符的分包單位簽訂合同。
3、提供施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件。安全防護設施由甲方提供的，交付使用前雙方要辦理交接手續(xù)，由甲方按照北京市有關(guān)安全標準對乙方進行日常監(jiān)督檢查。
4、提供施工用電，并保證符合安全標準。負責提供符合安全標準的施工用電電源到B級配電箱。按照有關(guān)安全用電標準對乙方的施工用電設施設備進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)隱患責成乙方予以整改。
5、督促乙方特殊工種操作人員建立檔案并在甲方備案。
6、對乙方施工區(qū)域進行安全生產(chǎn)和文明施工檢查;及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為，并按照有關(guān)規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。
7、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。
8、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。
9、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監(jiān)督落實情況。
10、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。
安全責任協(xié)議書8
甲方：
乙方：
為做好乙方從甲方承包的工程項目施工作業(yè)及后續(xù)使用的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：
本協(xié)議為乙方從甲方承包的所有工程項目的施工和使用安全協(xié)議。
第二條：
甲方安全責任
進場施工作業(yè)前對乙方負責人進行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。
第三條：
乙方安全責任
(一)乙方負責人為安全生產(chǎn)責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負責監(jiān)管安全施工作業(yè)。
(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入作業(yè)場所。
(三)需使用業(yè)主的.機械、電器等設備、設施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
(四)教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
(五)對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的安全負責。
(六)乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
(七)乙方負責所承包項目的全部安全責任(包含施工過程中，及完工后甲方正常使用過程的所有安全事項)，如果在施工和使用過程中發(fā)生因乙方原因(包含施工規(guī)范操作，材料安全系數(shù)等)造成的生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經(jīng)濟責任。
第四條：
甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：
本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
安全責任協(xié)議書9
甲方：xx停車場
乙方：
為堅決貫徹《中華人民共和國消防法》的實施和執(zhí)行，落實“預防為主，防消結(jié)合”的消防方針，嚴格消防監(jiān)督管理，加強消防管理力度，防止火災發(fā)生，減少火災損失，保障停車場的`正常經(jīng)營秩序及人員、財產(chǎn)的安全，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國消防法》及昆明市地方消防安全法規(guī)的要求，特簽訂本消防安全協(xié)議書，具體約定如下：
一、根據(jù)“誰主管、誰負責”的消防責任界定原則，甲方將本停車場范圍的消防安全保障工作分割委托給乙方負責。
二、甲方責任義務：
1.負責停車場消防安全防范的組織工作，定期開展消防安全知識宣傳和消防逃生演習活動，定期安排防火檢查，對火災隱患及時上報或整改。
2.負責本停車場公共消防設施設備的管理維護工作，貫徹執(zhí)行各項消防管理規(guī)定，認真落實安全管理措施。
3.負責在本停車場發(fā)生火警時及時組織撲救和協(xié)助政府消防部門進行消防滅火施救工作。
4.其它作為本停車場所應承擔的消防責任義務。
三、乙方責任義務：
1.積極支持配合和參加甲方組織的消防安全防范活動，自覺培養(yǎng)消防意識宣傳消防重要性。
2.不在所屬值班室或車輛內(nèi)貯藏保存易燃易爆危險物品。
3.不違規(guī)使用電器、不超容量用電和不違規(guī)使用液化氣、管道煤氣等燃氣具。
4.教育和培養(yǎng)工作人員特別是小孩學習消防逃生技能、會報警、不玩火和不燃放煙花爆竹。
5.在有火警緊急情況下能冷靜準確向119報警并滅火、指引和協(xié)助他人逃生。
6.其它作為本停車場所應承擔的消防責任義務。
四、甲乙雙方對上述各項消防安全管理責任義務應認真執(zhí)行，若有違反，承擔相關(guān)法律后果。
五、本協(xié)議未盡事宜，可由雙方約定簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。
六、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。
甲方：xx停車場 乙方：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
安全責任協(xié)議書10
立協(xié)方： （以下簡稱甲方）
承包方： （以下簡稱乙方）
甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。
一、工程概況：
1、工程名稱：
2、工程地址：
3、分包工程范圍和內(nèi)容：
4、分包形式：清工（自帶機械），大型機械甲方提供。
二、工程項目期限：
自 年 月 日起開工直至施工驗收完成
三、協(xié)議內(nèi)容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策、嚴格執(zhí)行有關(guān)勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。
2、乙方須有安全管理組織體制，包括分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，各級專職和兼職的安全員；應有各工種的安全操作規(guī)程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查制度。
3、乙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場：進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽；到指定吸煙場所吸煙；所有施工人員必須文明施工，文明作息，高空作業(yè)必須系好安全帶，穿防滑鞋嚴禁酗酒，打架斗毆，一旦發(fā)生我方有權(quán)將雙方當事人送交當?shù)匦淌聶C關(guān)，并一同追究其負責人相關(guān)責任，情節(jié)嚴重清退出場。
4、乙方的領(lǐng)導必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規(guī)。
5、施工前，乙方應組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議，并通知甲方委派有關(guān)人員出席會議。介紹施工中有關(guān)安全防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。乙方在施工過程中必須遵守安全操作規(guī)程，加強安全生產(chǎn)管理職工安全教育。并對所承包的施工區(qū)域、施工地段的所屬相關(guān)配套組完成的每道工序進行監(jiān)督和檢查驗收，確保安全合格和無施工隱患后，方能進入本項工作的'施工。如達不到施工安全要求，責令所屬班組進行整改。直至整改合格，方能作業(yè)。
工地禁用55歲以上及18歲以下民工，嚴禁有臆病、心臟病、高血壓、疾病等進入工地施工，每個工作人員必須有自我安全保護能力的安全意識。如發(fā)生安全事故，由乙方按國家有關(guān)規(guī)定處理。
乙方必須做到在施工操作前，堅持每天先交底，檢查并確保無安全隱患，操作過程中確保安全生產(chǎn)。
乙方施工人員如果在工地上打架斗毆，所發(fā)生的一切經(jīng)濟費用歸乙方承擔，并每發(fā)生一次罰款1000——5000元，由乙方承擔，在工程款內(nèi)扣除。
加強宿舍管理監(jiān)督，生活區(qū)，宿舍內(nèi)外禁止賭博，等一系列違法行為，宿舍內(nèi)規(guī)范用電禁止私搭亂接，使用電熱毯，熱水器等一經(jīng)項目不發(fā)現(xiàn)一律予以沒收對所在班組處以最低200元罰款，情節(jié)嚴重清退出場。造成任何事故均由所在班組承擔一切后果。
6、施工期間，乙方指派 同志負責本工程項目的有關(guān)安全、防火工作；甲方指派 同志負責聯(lián)系予以協(xié)助督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全、防火規(guī)定。甲方雙方應經(jīng)常聯(lián)系，項目協(xié)助檢查工程項目中有關(guān)的安全、防火工作，共同預防事故發(fā)生。
7、乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各類規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促定期檢查的義務，對于查出隱患，乙方必須限制整改，對甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權(quán)利。
8、在生產(chǎn)操作過程中的個人安全防護用品，由乙方自理，應督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護用品。
9、乙方人員對各自所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應即停止施工，并由有關(guān)單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負責。
10、乙方機械設備、腳手架等設備，在搭設、安裝完畢提交使用前，嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。
11、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證；中、小型機械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作；嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。
12、乙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù)，并制定防火監(jiān)護人員，簽發(fā)監(jiān)護工作交底書，落實監(jiān)護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無證操作。生活區(qū)內(nèi)，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用，
13、乙方需用甲方提供的電氣設備，在使用前應先進行檢測，如不符合安全規(guī)定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。
14、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應自覺地向暫住地的公安派出機構(gòu)辦理暫住登記手續(xù)，并向 區(qū)（縣）城建辦（建設局）安監(jiān)站、勞動局勞動保護檢察部門辦理施工登記手續(xù)。
15、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故（包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用，
16、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式四份份，甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份，
甲方： 乙方：
項目代表人： 代表人：
身份證號碼： 身份證號碼
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
日期： 日期：
安全責任協(xié)議書11
為維護學校正常的教育教學秩序，保證全校師生的'生命安全及校內(nèi)的財產(chǎn)不遭損失與破壞，特與各位教師簽定此協(xié)議：
一、上課鈴聲一響，任課教師必須馬上進入教室，在上課期間，不得隨意離開課堂。對因遲到或隨意離開課堂而造成的學生傷害，責任教師要負全責。
二、課上要密切注意每位學生及教育教學設施，注意保護學生的安全。不得體罰或變相體罰學生。
三、課間，要組織學生做有益的活動，并經(jīng)常巡視學生，如有做危險活動或有打架苗頭的要及時制止。教育學生在去廁所時，注意車輛，要緩步慢行，不要亂跑。
四、放學時，任課教師要組織學生排隊緩步走出校園。放學路上，由路隊長負責組織學生回家，注意交通安全。
五、體育教師在上課時，要組織好學生，在學習中要做好示范動作，并有保護措施。
六、實驗教師在上實驗課時，要組織好學生，提前向?qū)W生講清注意事項，并做好示范。注意保管好實驗藥品及器材。
七、班主任要經(jīng)常對學生進行安全教育并組織學生學習自救方法和自救措施。
八、冬季取暖，要特別加強對學生的安全教育，必須按照學校規(guī)定去做。
九、如有學生無故沒有按時到校，班主任必須馬上與其家長取得聯(lián)系，弄清情況。
十、對于因工作疏忽而造成學生傷害的，要依據(jù)相關(guān)規(guī)定或法律追究其責任。
十一、此協(xié)議一式兩份，教師和學校各執(zhí)一份。
安全領(lǐng)導小組組長：
副組長：
責任教師：
安全責任協(xié)議書12
為加強汛期學生的安全管理，杜絕學生野浴現(xiàn)象發(fā)生，確保學生生命財產(chǎn)不受侵害，蘇密溝鄉(xiāng)中心校特與全鄉(xiāng)各水庫、塘壩所有單位或使用人簽定如下安全協(xié)議：
一、全鄉(xiāng)所有水庫或塘壩要加強安全管理，特別是汛期更要有專人守候，嚴禁學生到水庫或塘壩中野浴、釣魚、劃船等戲水活動，水庫或塘壩明顯位置要設立標示牌或警示語。如因管理松懈造成學生傷害的，后果由水庫塘壩所有單位或個人承擔。
二、堅決杜絕學生野浴、釣魚、劃船等戲水活動，水庫或塘壩管理人員，如不及時制止學生上述活動，出現(xiàn)安全事故的，由管理單位或個人負責。
三、學生不聽勸阻強行戲水造成人身傷害的`，后果由學生家長負責。
四、水庫塘壩要有安全防范措施，不允許學生參加防汛搶險活動，私自動員未成年人參加搶險的要負法律責任。
學校要加強對學生的安全教育，特別是假前要集中對學生進行一次防汛教育。
以上協(xié)議經(jīng)雙方協(xié)商達成共識
甲方：蘇密溝鄉(xiāng)中心校法人代表：王軍
乙方：
（ ）水庫 責任人：
�。� ）塘壩 責任人：
安全責任協(xié)議書13
甲方：
乙方：
為了搞好工程項目施工作業(yè)的安全管理工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：甲方安全責任
進場施工作業(yè)前對乙方負責人進行現(xiàn)場口頭的安全事項說明，其內(nèi)容是：項目的安全規(guī)章制度及對該工程項目有關(guān)聯(lián)的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
�。ㄒ唬┮曳截撠熑藶榘踩a(chǎn)責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并指定專人負責監(jiān)管安全施工作業(yè)。
�。ǘ╅_工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進入作業(yè)場所。
�。ㄈ┬枋褂脴I(yè)主的機械、電器等設備、設施，必須經(jīng)得業(yè)主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
（四）教育和監(jiān)管所屬人員不得隨意進入非該施工作業(yè)項目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
（五）對該工程項目的安全施工作業(yè)以及對參與該工程作業(yè)的所使用的全部人員的'安全負責。
（六）乙方的任何人員均不得在施工區(qū)、生活區(qū)打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
（七）乙方負責此項目的全部安全責任，如果在生產(chǎn)中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經(jīng)濟責任。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日年 月 日
安全責任協(xié)議書14
為了全面貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，集團公司“如臨深淵如履薄冰如坐針氈”的安全理念，加大隱患排查治理，強化員工的安全培訓，認真推行“崗位就近管理”、“班組全程管理”和“安全程序化管理”，提高員工安全工作的自覺性，在安全工作中真正形成“員工保班組、班組保區(qū)隊、區(qū)隊保全礦”的一級對一級負責的安全生產(chǎn)管理格局，真正做到安全工作“人人頭上有指標”，充分發(fā)揮每個員工的積極作用。為把安全管理制度和崗位責任制度落實到生產(chǎn)全過程和每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)零事故現(xiàn)場、零事故環(huán)境，特制定區(qū)（隊）長（甲方）和員工（乙方）安全責任協(xié)議，明確雙方的職責義務，共同遵照執(zhí)行。
一、安全責任目標
遵章守紀、按章作業(yè)，個人無違章。認真開展崗位區(qū)域的隱患排查，確保安全生產(chǎn)和質(zhì)量標準化動態(tài)達標，確保每個員工、每個崗位無事故。
二、雙方職責
甲方權(quán)利和義務：
１、及時向乙方貫徹上級部門的安全會議精神和對安全工作的要求。按照國家有關(guān)法律、法規(guī)、集團公司和礦對安全工作的要求，對乙方的安全工作提出明確的安全生產(chǎn)指標并進行監(jiān)督考核。
�。�、在對乙方安排、檢查、落實、考核和評比生產(chǎn)任務的同時，要嚴格考核標準崗、精品崗、“人人都是通風員”、“崗位就近管理”、“雙基”建設、企業(yè)安全文化、精細化管理執(zhí)行情況。
�。场⒏鶕�(jù)礦對安全工作的要求，為乙方提供齊全可靠的安全防護設施，并檢查、落實乙方對安全設施的使用情況。
�。础^(qū)隊干部深入乙方作業(yè)地點進行隱患排查，讓員工了解掌握作業(yè)場所存在的危險因素及防范措施。對乙方在安全生產(chǎn)作業(yè)過程中存在的不規(guī)范行為要及時制止，對作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患要制定合理的防范措施并及時組織解決。
�。�、不違章指揮，在安排工作時不搞小包工，不強令乙方冒險作業(yè)，為乙方配備跟班干部、瓦檢工、安監(jiān)工。
�。�、認真開展班前安全教育，安全一道題的考試，入井宣誓，堅持組織每周“二、五”安全活動，安排乙方參加礦舉辦的各類安全培訓，提高員工的`安全意識、操作水平和自保互保能力，保證所有工種上崗證件有效。
7、對于乙方發(fā)生嚴重“三違”和特嚴“三違”的現(xiàn)象，及作業(yè)過程中不規(guī)范操作造成工傷，給予乙方個人季度安全技能工資不兌現(xiàn)。
乙方權(quán)利和義務：
�。�、遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)；遵守集團公司、礦安全規(guī)章制度和勞動紀律。
�。�、嚴格執(zhí)行三大規(guī)程，按章作業(yè)，規(guī)范操作，不違章蠻干。在工作中做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、監(jiān)督別人不被他人傷害”。
�。场⒂袡�(quán)對本單位的安全生產(chǎn)進行監(jiān)督，提出安全生產(chǎn)建議，作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)安全隱患進行反映。
�。础㈤_工前及作業(yè)過程中認真做好安全隱患檢查，判斷處理各類事故隱患，把事故隱患處理在萌芽狀態(tài)。
�。�、有權(quán)拒絕不符合安全生產(chǎn)的指令和意見；緊急情況下有權(quán)停止作業(yè)和緊急撤離。
�。�、自覺主動參加礦、區(qū)、隊、班組組織的各種安全培訓學習活動，正確使用勞動保護用品，不斷提高安全意識、提高操作水平和自�；ケＤ芰Α�
7、要聽從跟班干部、安監(jiān)工、瓦檢工的命令，做到“有令必行、有禁則止”。
8、嚴格執(zhí)行集團公司賦予員工的十項權(quán)利。
三、考核及獎懲
甲方違反職責，乙方有權(quán)向礦提出申訴，由礦按有關(guān)規(guī)定對甲方進行責任追究和處罰。乙方違反職責，由甲方按礦及本單位的安全考核規(guī)定進行處理。并根據(jù)情節(jié)的嚴重程度按下述處理：班前檢查、個人安全技能工資賬戶不兌現(xiàn)、扣除工資、停止工作或由單位建議礦開到勞務市場待崗，直至解除勞動合同。
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方代表：____（簽字蓋章）
乙方：____（簽字蓋章）
單位：（蓋章）
簽約時間：____年____月____日
安全責任協(xié)議書15
甲方：金榜教育輔導中心
乙方：（學生家長）
為了使您的孩子_________在本教育輔導中心健康快樂的學習，本中心堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合本中心做好學生的安全工作，為此，
經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：
一、乙方依法履行監(jiān)護職責，教育學生遵守本中心安全管理制度，遵紀守法，配合甲方對學生進行安全教育，管理和保護工作。
二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》，認定學生傷害責任，由責任方承擔相應的`責任。
三、在本中心內(nèi)，由于甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的，甲方承擔責任
四、在本中心內(nèi)，由于乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故，或因意外因素造成的學生意外事故，甲方不承擔責任。
五、學生違反本中心規(guī)章制度或紀律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為，造成學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
六、在本中心內(nèi)因?qū)W校教師，學生及其他人故意實施的違法侵權(quán)行為，造成學生人身傷害的。致害人依法承擔一切責任。
七、在本中心內(nèi)，學生自殺、自傷或因特定疾病突發(fā)死亡，甲方不承擔責任。
八、在本中心外，學生在自行上學、放學、返本中心，離本中心途中發(fā)生的學生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔責任。
九、學生在往返學校途中，乘坐農(nóng)用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發(fā)生車禍而造成的傷害事故，甲方不承擔責任。
十、學生脫離乙方監(jiān)護在校外租房居住而發(fā)生學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
十一、因甲、乙方或其學生有過錯，造成學生傷害事故的，由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。
十二、學生傷害事故發(fā)生后，甲乙雙方按本協(xié)議通過商定方式解決：也可由當?shù)卣敖逃姓鞴懿块T按本協(xié)議進行調(diào)解，調(diào)解無效的，當事人可以向人民法院起訴。
十三、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。
十四、協(xié)議一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
學生姓名（簽章）：
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