鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度范本
在發(fā)展不斷提速的社會中，制度對人們來說越來越重要，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家收集的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度范本，歡迎閱讀與收藏。
一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門、急診病歷和住院病歷。
二、我院不設(shè)門（急）診病歷檔案管理的專門部門。門（急）診病歷由患方負責(zé)保管,但診治醫(yī)師必須請病人在就診登記本“病歷去向”欄簽名或蓋手印,注明門（急）診病歷已由病人帶走或拒絕購買門（急）診病歷。
三、住院病歷資料必須嚴格管理,防止病歷被涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。
四、各科室必須建立和健全住院病歷保管、登記和統(tǒng)計制度。
五、各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計,都應(yīng)填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保存。
六、在架住院病歷保存和管理由醫(yī)院負責(zé),。
七、病人出院后,所有出科病歷經(jīng)三級質(zhì)控后由醫(yī)院統(tǒng)一收集。
八、對患者實施醫(yī)療活動的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員可以查閱患者相關(guān)病歷資料。
九、對患者實施醫(yī)療活動的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員以外的任何人員和機構(gòu)查閱患者病歷的,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,辦理相關(guān)手續(xù)后查閱。
十、住院病歷在任何情況下不能脫離我院有關(guān)人員的`監(jiān)控。
十一、在架住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管,在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點；終末住院病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,由病案室指定專門人員負責(zé)攜帶和保管,在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點,按規(guī)定交接。
十二、病歷復(fù)印封存制度
�。ㄒ唬┽t(yī)務(wù)科負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制封存病歷的申請,申請人應(yīng)按下列要求提供有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人的,應(yīng)當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的。
�、賾�(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明,
�、谏暾埲伺c患者代理人關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為保險機構(gòu)的:
�、賾�(yīng)當提供保險合同復(fù)印件,
�、诔修k人員的有效身份證明,
③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規(guī)定的除外。
4、公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,
�、賾�(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明。
②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
�。ǘ┛梢詮�(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中的入院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
�。ㄈ⿵�(fù)印時間:病員出院24小時后。原則上節(jié)假日和班外時間不辦理病歷資料復(fù)印,特殊情況由醫(yī)院總值班人員處理。
（四）復(fù)印病歷資料地點:醫(yī)務(wù)科
�。ㄎ澹⿵�(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。
（六）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料,按照物價規(guī)定收取費用。
（七）發(fā)生醫(yī)療爭議時,醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班人員應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷,封存的病歷可以是復(fù)印件,封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專人保管。
十三、 病歷質(zhì)控制度
�。ㄒ唬┵|(zhì)控目的:確保病歷質(zhì)量指標達標,即:病歷回收率100%,甲級病歷率≥90%,無丙級病歷；在省市級檢查評審時合格；能充分作為有效法律法規(guī)證據(jù)和各種保險報銷依據(jù)。
（二）質(zhì)控病歷類型:門診和急診病歷,在架和終末住院病歷。
（三）病歷質(zhì)控體系:門診和急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期或不定期檢查；住院病歷實行科室、治療組、主治醫(yī)師三級質(zhì)控；醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責(zé)定期或不定期抽查病歷質(zhì)量。
�。ㄋ模┎v質(zhì)控標準:根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省住院病歷評價標準》制定的我院《手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評分表》、《非手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評分表》、《手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評分表》、《非手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評分表》、《急診觀察病歷質(zhì)量評分表》進行。
�。ㄎ澹┎v質(zhì)控方法:
院級質(zhì)控:由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門承擔(dān)。院質(zhì)控辦每月抽查該月出科終末住院病歷總數(shù)10%的病歷,考核三級質(zhì)控質(zhì)量并登記報醫(yī)療質(zhì)量管理部；醫(yī)療質(zhì)量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病歷兩份,不定期抽查出科終末住院病歷每科不少于12份,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門共同不定期抽查門診病歷每年每科室不少于4次,每月抽查急診觀察病歷一次。醫(yī)療質(zhì)量管理部對病歷檢查的情況作好全面登記,每月通報一次,監(jiān)督科室整改,并報經(jīng)營管理部。
科級質(zhì)控:由科主任或?qū)？浦魅纬袚?dān)。負責(zé)所有出科住院病歷的三級質(zhì)控；每月抽查在架住院病歷,份數(shù)不少于當月住院病歷總數(shù)10%,發(fā)現(xiàn)問題要及時科內(nèi)整改。
治療組質(zhì)控:由專科主任指定各治療組組長承擔(dān)。負責(zé)該治療組所有出科住院病歷的二級質(zhì)控。
主治醫(yī)師質(zhì)控:由治療組組長指定各主治醫(yī)師承擔(dān)。負責(zé)該治療組所有出科住院病歷的一級質(zhì)控。
（六）院、科兩級人員必須加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),強化質(zhì)量意識,掌握病歷質(zhì)量標準,按標準質(zhì)控病歷；及時掌握病歷書寫和質(zhì)控情況,分析存在的問題,采取有效措施,提高病歷質(zhì)量。
（七）專科主任和主治醫(yī)師必須做好在架病歷質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問題（包括其他科室遺留的問題,如會診記錄、轉(zhuǎn)入前的病歷記錄及門診病歷等）,必須及時完善,或與有關(guān)科室協(xié)作完善,確保出科病歷質(zhì)量達標,杜絕丙級病歷。
�。ò耍└骷夅t(yī)師在書寫病歷過程中應(yīng)嚴格遵守標準,經(jīng)常對照標準自查、自評、自改；上級醫(yī)師查房時,要把病歷質(zhì)量檢查作為重要內(nèi)容,嚴格要求,保證病歷質(zhì)量達標。
（九）各科室出科病歷三級質(zhì)控評分應(yīng)與院級質(zhì)控評分在一個質(zhì)量等級內(nèi),病歷出科后,由院質(zhì)控人員逐月統(tǒng)計各科室病歷質(zhì)量指標,報醫(yī)療質(zhì)量管理部匯總院級質(zhì)控的綜合評分后報經(jīng)營管理部納入科室管理考核。醫(yī)療質(zhì)量管理部對發(fā)現(xiàn)的問題要定期總結(jié),向全院通報,以利改進、提高,促進全院病歷質(zhì)量指標達標。
（十）所有住院病歷的院級質(zhì)控的評分必須按標準進行�？剖一騻�人對評分有異議,可向醫(yī)療質(zhì)量管理部反饋意見。
�。ㄊ唬┎v書寫者必須服從各級質(zhì)控員（包括他科質(zhì)控員）的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo),虛心接受意見,及時認真地按要求完善。對不認真書寫病歷,被發(fā)現(xiàn)有丙級病歷或乙級病歷≥3次/年者,將納入個人年度考核并與其職稱聘任掛鉤。
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