糖尿病工作計劃
時間就如同白駒過隙般的流逝，前方等待著我們的是新的機遇和挑戰(zhàn)，該好好計劃一下接下來的工作了！你所接觸過的計劃都是什么樣子的呢？以下是小編幫大家整理的糖尿病工作計劃，歡迎大家分享。
糖尿病工作計劃1
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，�？谱o理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病�？谱o理小組將在“工作室”落成的基礎上開展如下工作：
1、對小組成員系統(tǒng)、詳細地進行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學知識及時向科內護士傳達。
2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進行快速血糖篩選,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度。
3、建立糖尿病小組的院內網(wǎng),將學習資料上傳,供臨床護士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺,供臨床護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問題。
4、建立糖尿病�？谱o理咨詢的工作，以彌補醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進行詳細講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內容包括：
�、贆z查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點;
②解讀有關生化指標檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關檢驗指標等;
�、墼u估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;
�、茉u估患者的非藥物治療情況，如飲食、運動(活動)的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設計適合個人的飲食計劃和運動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的.菜譜給患者參考。
5、開展糖尿病專題專護工作，將糖尿病教育內容分成若干專題，由固定教育人員專門負責講解。對教育質量進行把關，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)�；⒁�(guī)范化、制度化。
6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗，評選出優(yōu)秀學員)、舉辦運動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。
7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開展糖尿病風險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯(lián)合，對相關人群進行專題教育。
9、協(xié)調糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進多學科協(xié)作，共同對糖尿病病人進行恰當、有效的管理。
10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
糖尿病工作計劃2
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結合山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，走“防治結合，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。
一、工作目標
1.通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對明確診斷的'糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。
二、主要措施
1、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
2、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。
3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
4、健康檢查。做好社區(qū)內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
糖尿病工作計劃3
一、工作目標
1、通過實施山東省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生。
2、對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達60%；以上對明確診斷的'糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。
二、主要措施
根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、健康檢查。做好社區(qū)內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
糖尿病工作計劃4
隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個累及多系統(tǒng)、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點造成了糖尿病患者遍及全院各個科室。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，護士與患者接觸機會最多，患者對糖尿病知識的認知大多來自護理人員的宣教。如何護理患各種不同疾病同時伴有糖尿病的患者，并進行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護理人員所面臨的問題，但對于很多非內分泌專業(yè)的護士來說，由于缺乏相應的糖尿病�？浦R，不能為患者提供優(yōu)質的服務。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質的糖尿病�？谱o理，普及糖尿病�？浦R，提升我院護士的糖尿病護理水平。同時也能夠及時將學到的新知識、新技術帶回科室，帶動科室共同學習，并在實際工作中推廣應用，進一步協(xié)調了各科室之間的'關系，為護理管理帶來了方便，共同推動全院糖尿病護理工作快速發(fā)展。
1、培訓目標
在全院范圍內打造一支專業(yè)、優(yōu)質、高效的糖尿病管理團隊。
2、組織結構
在院領導護理部的領導下，由內分泌護士長擔任糖尿病小組組長，有內分泌科室醫(yī)生、內分泌高年資護士及營養(yǎng)科營養(yǎng)師組成核心組成員。其他各臨床科室護理骨干組成小組成員。
3、小組成員要求
由本科室護士長推介或資源報名的各個臨床科室的護理骨干人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻精神，遵守小組紀律，服從工作安排，履行職責。能夠熟練掌握�？浦R、技能。并能夠帶回科室協(xié)助護士長共同實施。
4、工作方式
實行組長負責制，每2月月底召開小組會議，進行相關糖尿病知識培訓，并總結當學工作，安排下月工作重點；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護理方面的問題進行總結，在小組會議上提出討論，并對討論的內容進行記錄，同時對每月所展開的工作有詳細記錄，定期展開效果評價，對存在問題提出整改措施并及時整改。
5、業(yè)務培訓：
開展護士糖尿病�？浦R培訓，幫助全院其他專業(yè)護士獲得糖尿病�？谱o理及健康教育知識，對醫(yī)院其他科室的護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對糖尿病患者的護理質量。發(fā)現(xiàn)本院內糖尿病護理不規(guī)范的地方，及時反饋到護理部，并提出合理的建議。
6、培訓內容（第一階段課程安排）：
1。糖尿病概論（醫(yī)生）
2。糖尿病口服藥物治療（醫(yī)生）
3。胰島素相關知識及注射技巧（護士）
4、糖尿病的飲食（營養(yǎng)師）
5、糖尿病自我管理及檢查、低血糖的防治（護士）
6、圍手術期的糖尿病護理（護士）
7、考核制度：
定期對小組成員進行考核，要求成員應定期慘叫小組會議，每次慘叫實行簽到制度，如遇特殊情況要及時向組長請假。
組長職責
1、在護理部的領導下，對糖尿病�？谱o士及病區(qū)糖尿病�？谱o士的工作進行檢查、監(jiān)督和指導，參與糖尿病教育�？谱o理質量管理。
2、定期參加糖尿病專科護理小組會議，指導小組工作計劃的制定
3、參加小組成員的培訓和考核工作
4、指導小組成員的培訓和考核工作
5、參與糖尿病教育�？谱o理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優(yōu)質的護理服務和相關的健康教育
小組秘書職責
1、定期向組長匯報工作進展情況協(xié)助組長安排糖尿病�？谱o士的教育培訓
2、對每月工作進行總結并制定下月工作計劃
3、負責與其他小組成員之間的聯(lián)絡、培訓的通知、資料的分發(fā)
4、負責糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定
5、負責糖尿病�？平逃顒拥陌才拧⑼ㄖ陀涗�
6、協(xié)助組長進行�？谱o理質量的評估和監(jiān)督
小組成員職責
1、在科室護士長的領導下進行工作
2、組織安排病區(qū)內糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關活動
3、對本病區(qū)糖尿病患者進行護理質量管理，指導病區(qū)內糖尿病護理措施及教育的落實
4、對所在病區(qū)特殊、復雜的糖尿病患者申請向糖尿病�？谱o士申請護理會診
5、總結本科室糖尿病護理情況及存在的問題
6、負責病區(qū)內護士的糖尿病專科知識的培訓、考核，提高本病區(qū)護士對糖尿病相關防治工作的能力
7、參與糖尿病教育�？谱o理小組舉辦的各項活動，為患者及家屬提供優(yōu)質的護理服務和相關的健康教育
糖尿病工作計劃5
一、工作目標
1、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的`高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。
二、主要任務
（一）高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構要對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
�。ǘ�2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，提供免費健康體檢服務，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
4、加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記處規(guī)范化建設，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計劃6
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的'效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
1、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。
2、做好慢病宣傳日：以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血糖活動。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質量。
糖尿病工作計劃7
一、工作目標
1.通過實施甘肅省基本公共衛(wèi)生服務糖尿病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病登記建檔率達90%以上；對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到90%以上；對明確診斷的糖尿病患者規(guī)范管理率達90%以上；對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到40%以上。
二、主要措施
2型糖尿病患者管理
根據(jù)《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，對轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估，并上報到市疾病預防控制中心。
3.健康檢查。做好轄區(qū)內224名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的`一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心
電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及本鎮(zhèn)居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5.糖尿病患者健康管理。加大本鎮(zhèn)糖尿病隨訪力度，對每月新發(fā)現(xiàn)的1名糖尿病患者進行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系。
糖尿病工作計劃8
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)模化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育要有記錄和健康評價。
五、實施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務站的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的.隨訪管理和轉診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要地體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對并高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展測血糖并免費測血壓活動。
糖尿病工作計劃9
糖尿病重點�？谱鳛槲以旱膬�(yōu)勢�？埔呀�(jīng)多年，經(jīng)過近幾年的臨床不斷總結探索，在對20xx年的總結分析基礎上，結合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點�？乒ぷ饔媱潱�
1.不斷總結規(guī)范消渴病(糖尿病)診療常規(guī)內容。
2.加強對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。
糖尿病腎病的中醫(yī)為辨證施治
中藥熏洗在糖尿病足中的'應用
中西醫(yī)結合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變等等
3.結合社區(qū)建檔，慢病普查，加強對社區(qū)糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大群眾
對糖尿病有充分的認識。
4.將消渴病作為省重點專病申報項目而不斷完善。
5.加強人才隊伍建設，經(jīng)常組織糖尿病相關知識學習，培養(yǎng)后備力量，發(fā)揚傳幫帶作用。
6.加強糖尿病中醫(yī)護理方面的開展工作。
7.突出中醫(yī)為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢及康復、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的診療規(guī)范之中。
8.不斷學習、總結經(jīng)驗，不斷提高臨床療效。
9.加強中西醫(yī)結合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續(xù)加強臨床業(yè)務知識學習，努力提高業(yè)務知識學習水平。
糖尿病工作計劃10
1、 糖尿病病人管理：管理率達到年內轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如：規(guī)范管理率=年內已管理的糖尿病人數(shù)/年內糖尿病患者總人數(shù)×100%。
2、 要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁）包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習慣、體格檢查、實驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。
3、 要按照分級管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情，監(jiān)測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查，簽到合并癥及指導用藥和飲食。進行一對一健康指導等干預措施。
4、 檢查分級管理情況：檢查是否參加分級管理和管理內容：詢問病情，監(jiān)測血壓及其他物理檢查，實驗室檢查，簽到合并癥，觀察指導用藥和飲食，進行一對一健康指導等工作。
5、 要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進行糖尿病篩查工作。
6、 定期總結：
1）、每季度要進行工作小結；
2）、半年和全年進行匯總統(tǒng)計，分析和評價高血壓管理和控制情況。
7、內年至少一次對糖尿病患者進行一次定期體檢。
糖尿病工作計劃11
糖尿病對于人民的健康構成了很大的威脅。有數(shù)據(jù)顯
示，在未來幾十年內，糖尿病將導致全球數(shù)百萬人死亡。糖尿病做為現(xiàn)代疾病中的第二殺手，其對人體的危害僅次于癌癥。今年的主題是:保護我們的未來。為了做好今年糖尿病日的宣傳工作,根據(jù)疾病預防控制中心工作的要求,結合我鄉(xiāng)的'實際情況，制定計劃如下:
一.加強組織領導確保宣傳工作有序開展
為了確保本的糖尿病日宣傳工作有序開展,根據(jù)醫(yī)院會辦意見,成立由防保所長為組長宣傳工作領導小組,負責組織并協(xié)調開展宣傳工作.
二.精心組織、認真實施
防�？平】到逃t(yī)生及慢防醫(yī)生要根據(jù)上級的工作要求,認真制定實施方案.并準備好街頭咨詢相關的宣傳材料,及時進行印刷;撰寫廣播宣傳稿.
為能很好地營造宣傳氣氛,除做好鄉(xiāng)級的宣傳工作外,在11月12日的村衛(wèi)生室例會上，發(fā)放相關宣傳材料給各村衛(wèi)生所,并要求各鄉(xiāng)衛(wèi)生所要按統(tǒng)一要求，認真開展宣傳活動,向廣大群眾宣傳糖尿病的有關知識.
三.具體要求
1.防保所要在宣傳工作領導小組的協(xié)調下,組織人員到
街道設立咨詢點,發(fā)放宣傳單,宣傳預防、預防糖尿病的相關知識,同時為廣大群眾免費測量血壓,并接受群眾的咨詢.
2.將廣播稿送廣播站進行為期一周的連續(xù)宣傳,保證每日兩次;
3.出版一塊專題黑板報。
4.村衛(wèi)生所也要在村委會的配合下,開展廣播宣傳工作,并要至少出版一期黑板報，
5．充分利用現(xiàn)有宣傳工具，對開展活動的情況及時進行拍照等形式的記錄。
四.防保所及辦公室要在本次活動結束后,及時整理資料,進行總結。
糖尿病工作計劃12
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
�。ㄒ唬┙⒙」ぷ髦贫�；對基層一般人群糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
�。薄⑻悄虿〉臋z出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
�。�、糖尿病患者的登記
將檢出的'高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的.病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
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�。薄⑻悄虿「呶Ｈ巳旱慕缍ê蜋z出。
按照糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
�。�、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
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根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。
�。病⒆龊寐⌒麄魅眨阂月∠嚓P宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費測血糖活動。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質量。
五、評估
�。薄⑦^程評估
糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導和考核
�。�、我院負責對轄區(qū)內的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
２、各村衛(wèi)生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
糖尿病工作計劃13
一、工作目標
1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。
二、主要任務
（一）高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達到全國高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預防控制中心的.指導下承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質量進行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
（二）2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛(wèi)生服務項目機構對轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質量進行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構登記處規(guī)范化建設，工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全國糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計劃14
一、工作目標
1.建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實施基本公共衛(wèi)生服務2型糖尿病患者管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制糖尿病等慢性病。
2.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達100%以上，對明確診斷的糖尿病體檢率達到95%以上。
二、主要任務
2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案
中進行登記，實現(xiàn)檔案的`規(guī)范化管理。衛(wèi)生院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進行四次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超。
4.工作流程制度化，登記資料實現(xiàn)規(guī)范化管理，達到全鄉(xiāng)糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病工作計劃15
2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經(jīng)濟帶來沉重負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，為貫徹落實，切實加強分類指導，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務，現(xiàn)提出如下工作計劃。
一、總體要求
在全院內開展學習由衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的`意見》，并針對本轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者開展學習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪服務登記表。
二、措施
（一）2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
�。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。
隨訪內容包括：
1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。
2、若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
3、測量體重。
4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、2型糖尿病患者每年應至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。
內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。
四、服務要求
1、通過門診服務途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內居民2型糖尿病的患病情況。
2、加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。
3、每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。
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