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慢性病防治工作計劃（精選15篇）
光陰迅速，一眨眼就過去了，我們的工作又將迎來新的進步，此時此刻需要為接下來的工作做一個詳細的計劃了。我們該怎么擬定計劃呢？下面是小編為大家整理的慢性病防治工作計劃，僅供參考，大家一起來看看吧。
慢性病防治工作計劃 1
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、 工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
�。ㄒ唬� 高血壓工作目標
1、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、 對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；
4、 高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；
5、 高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；
7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。
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1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名；
2、至少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、 主要內(nèi)容和工作任務
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。
3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。
4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、 培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的`鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
四、 評估
1、 過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、 效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、 督導和考核
1、我中心負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強自我檢查。
慢性病防治工作計劃 2
我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿�。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術(shù)，指導居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業(yè)機構(gòu)指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內(nèi)容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民（常�。�，每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。
2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。
3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的'生活方式指導。
4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內(nèi)容中關于II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現(xiàn)那些情況及異�，F(xiàn)象應立即就診。
5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。
慢性病防治工作計劃 3
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監(jiān)測、全民健康生活方式行動、示范單元創(chuàng)建等工作，現(xiàn)將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：
一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作
積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經(jīng)濟負擔，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。
二、加強慢性病監(jiān)測，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量
加強慢性病監(jiān)測工作，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量。在死因監(jiān)測工作中，要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴格按照死因監(jiān)測中的相關工作規(guī)范，正確填寫醫(yī)學死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進行網(wǎng)絡直報。與此同時，規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫，保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿�。┑男畔ⅰ�
三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康云陽平臺
健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。
四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式
嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率（登記率），對已登記的.高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率；積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發(fā)生。
五、加強慢病防治工作業(yè)務培訓、指導與督導考核
在慢病監(jiān)測工作，有針對性地開展死因監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區(qū)慢病管理中，加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。
慢性病防治工作計劃 4
根據(jù)國家、省、市級慢性病防治規(guī)劃方案和要求，結(jié)合本區(qū)實際情況，以確保我區(qū)全民健康為目的，在認真分析、總結(jié)過去一年的工作經(jīng)驗和教訓的同時，制定20xx年我區(qū)慢性病防治：
一、工作目標：
1、逐步建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)首診病例進行網(wǎng)絡直報工作，由領導分管此項工作，責任落實到人。定期對慢病報告工作進行檢查、督導。
2、督促城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)重點人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導和生活方式干預，對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立我區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、逐步在轄區(qū)內(nèi)建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔和健康管理目標：
1、轄區(qū)內(nèi)居民健康建檔率城市≥50%、農(nóng)村≥30%。
2、轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，控制率城市≥30%、農(nóng)村≥20%。
3、轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農(nóng)村≥10%。
4、轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理率城市60％，農(nóng)村50％。
三、實施計劃：
根據(jù)國家、省級慢性病防治規(guī)劃、方案和要求，組織指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中高血壓、糖尿病患者管理規(guī)范要求，指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，對35歲及以上居民開展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測血壓一次、每年至少測空腹血糖一次和餐后兩小時血糖一次，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導）。發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進行確診，對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預，如（定期的.隨訪，每年至少1次較全面的健康檢查）。對診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記，納入健康管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下進行治療隨訪和康復指導并做好相關記錄，每年至少隨訪4次，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診。
四、培訓：
定期地轄區(qū)內(nèi)對城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的有關慢病專業(yè)人員進行業(yè)務培訓和技術(shù)指導，以提高對高血壓、糖尿病等慢病的管理質(zhì)量。
五、督導和考核：
為促進慢病預防控制措施的有效實施，改善慢病預防控制的工作質(zhì)量，每半年督導一次，并將督導意見及時反饋，以便改進工作方法。由區(qū)衛(wèi)生局組織的結(jié)合基本公共衛(wèi)生項目考核，每半年考核一次，并將考核結(jié)果進行通報，鼓勵、表揚先進單位，批評落后單位。
慢性病防治工作計劃 5
為了預防、控制常見病慢性病的發(fā)生，保障學生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實有關防治措施與計劃。
1、近視眼的預防與治療
輕度近視即應引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應在眼科醫(yī)生驗光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學校要加強宣傳力度，及早預防：
�、俨辉诎堤幖靶羞M的車船上看書，不要躺著看書，堅持每天做眼保健操，定期檢查視力。
�、陂喿x寫字時，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應保持在33厘米左右。
③在看電視時，應保持室內(nèi)一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時就休息10分鐘。
④看書學習1小時之后，可眺望遠方的綠色花草樹木。
�、莶灰鲃e人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。
2、營養(yǎng)不良和肥胖
學生營養(yǎng)不良和肥胖評定方法是：以同等身高標準體重值為100%，體重在標準體重91-110%范圍內(nèi)為營養(yǎng)狀況良好，低于90%為營養(yǎng)不良，學習體重在標準體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學生中營養(yǎng)不良和肥胖的患病率均已超過10%營養(yǎng)不良將導致學生生長發(fā)育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動脈粥樣硬化、糖尿病等的'誘發(fā)因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關系密切。學校計劃針對此種情況開展午餐營養(yǎng)配餐工作，同時也希望家長為學生做好早晚兩餐，幫助學生改掉偏食習慣，做到熱量和營養(yǎng)素的合理搭配。
3、紅眼病
做好宣傳工作，紅眼病好發(fā)于夏秋季。預防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應個人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發(fā)現(xiàn)紅眼病人，立即隔離治療。
4、怎樣預防齲齒、牙周病
教育學生保持口腔衛(wèi)生、堅持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養(yǎng)成良好的飲食習慣；定期檢查。每學年定期發(fā)放保健牙刷，利用健康教育課教授學生怎樣保護牙齒。
5、做好體檢工作
首先做好宣傳，發(fā)告家長書，體檢后及時反饋，如有疾病者可以及時達到治療。
6、同時向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預防宣傳教育工作。人人知曉，養(yǎng)成良好的生活方式，健康行為。
慢性病防治工作計劃 6
隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：
1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。
2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。
3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，并進行微機管理。
4、對高血壓及冠心病病人進行監(jiān)測及治療，及時調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。
5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時了解他們的病情。
6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的'有關知識，增進居民防病治病意識。
7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。
8、通過健康教育等措施對邊區(qū)居民進行行為干預，使之采納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當進行體育鍛煉等。
9、年終對開展的工作進行評估總結(jié)。
慢性病防治工作計劃 7
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)阿左旗慢性病防治相關文件的.要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。
二、建檔工作目標
1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率大于5%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；
2、對高血壓患者進行規(guī)范化管理，管理率>60%，`其血壓控制率≥60%；
3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；
2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；
五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
慢性病防治工作計劃 8
慢性非傳染性疾�。ê喎Q慢�。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規(guī)范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進，結(jié)合石衛(wèi)辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢�。ǜ哐獕�、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。
3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網(wǎng)絡報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。
二、項目范圍和內(nèi)容
（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村
(二)、項目內(nèi)容
1.高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。
(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實際情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的'初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示范活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規(guī)范管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。
二、3月15日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病防治工作計劃 9
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡、落實責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協(xié)調(diào)；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務指導、人員培訓、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的.自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結(jié)合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。
六、改善師生教學、學習條件，經(jīng)常督促學生學習習慣。
努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
慢性病防治工作計劃 10
為全面推進學生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：
一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高學生特別是慢病高危人群的`自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。
二、切實上好健康教育課
1. 嚴格執(zhí)行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學生的健康知識知曉率和健康行為形成率。
2. 認真做好心理、健康教育的學科滲透工作，在各學科中滲透心理、健康教育。
3. 積極認真學習鉆研教材，制定好教學計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學生進行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學期8-9學時。
三、開展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動
1.學習慢性非傳染性疾病的相關知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創(chuàng)建的認識。
2.開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。
3.通過告家長書、校訊通等加強預防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。
4.以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。
5.利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。
6.通過家長學校對家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關系，增強全民意識。
7.關注特異體質(zhì)和特殊疾病學生，針對學生自身問題，有針對性地開展教育。
四、進一步落實陽光體育運動
1. 扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當天，安排體育活動，確保學生每天鍛煉一小時。
2.重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術(shù)2+1項目。
3. 積極參加校級春季田徑運動會。
五、做好學生的身體健康監(jiān)測和疾病預防工作
1. 積極配合衛(wèi)生部門，認真組織學生進行體檢。
2. 根據(jù)體檢匯總報告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預防常見病的發(fā)生，做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，做好慢性非傳染性疾病預防和矯治工作
3. 加強體育鍛煉，積極做好學生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。
六、加強對健康教育工作的檢查
1. 加強健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2. 進行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡競賽”。確保學生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。
慢性病防治工作計劃 11
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃。
一、工作目標
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通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
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1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。
2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。
二、項目范圍和內(nèi)容
（一）高血壓患者管理
早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機會性篩查
就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測量點：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。
�。�2）重點人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
�。�3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。
�。�4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。
�。�5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
2、高血壓患者的規(guī)范管理
對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》進行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏
項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、高血壓患者的干預
�。�1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的`關注；
（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
�。�4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導。
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早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
�。�1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
�。�2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；
�。�3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
�。�5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。
2、Ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、Ⅱ型糖尿病患者干預措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。
�。�2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。
�。�3）運動干預：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
�。ㄈ┢渌圆〉墓芾�
對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
慢性病防治工作計劃 12
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的`手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導、指導開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。
一、老年人管理、督導
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測管理、督導
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。
慢性病防治工作計劃 13
一、學生防肥胖工作
�。ㄒ唬┘訌娊】到逃�，提高肥胖危害性知曉度。針對學生家長，開展學生合理營養(yǎng)的健康宣教，利用家長會等機會，進行多方面內(nèi)容的專題講座；擴大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。
�。ǘ┘訌婓w育鍛煉，幫助肥胖學生增強體質(zhì)。認真上好體育課，加強體育課堂教學管理，對體育課運動負荷進行評價，指導學生科學鍛煉。認真組織做好廣播操，上好體育活動課，提高學生對體育鍛煉的興趣，培養(yǎng)學生養(yǎng)成良好的鍛煉習慣。
�。ㄈ┘訌姺逝直O(jiān)測，掌握學生肥胖發(fā)生狀況。定期對學生進行體質(zhì)監(jiān)測，并對體質(zhì)監(jiān)測資料進行分析，了解學生肥胖發(fā)生總體情況，建立超重或肥胖學生檔案，作為肥胖干預的重點對象。
�。ㄋ模┘訌娂倚贤�，指導家長落實配合工作。對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生要及時與家長取得聯(lián)系，并同步加強對家長的健康教育，指導家長為學生提供營養(yǎng)均衡的膳食，并督促學生適量運動。家長與學校相互配合，共同控制學生體重。
�。ㄎ澹╅_展重點干預，力爭降低肥胖檢出率。針對肥胖學生或有肥胖趨勢的學生，開設有針對性的專業(yè)化矯治訓練活動，增加學生活動量，合理膳食，積極幫助學生控制體重，增強體質(zhì)。
二、學生防齲齒工作
�。ㄒ唬┨岣哒J識，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛(wèi)生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發(fā)期為6—14歲。齲病已嚴重影響中小學生的.身體健康，衛(wèi)生部已將中小學生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進口腔健康的重點人群。因此，有計劃地開展學生口腔疾病綜合防治，加強學生口腔健康教育，培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習慣，進行口腔健康檢查，推廣應用科學有效的口腔疾病預防適宜技術(shù)，對改善中小學生口腔健康狀況，提高學生口腔健康水平具有重要意義。
�。ǘ┱J真組織，落實齲病防治措施。一是在小學開展集體刷牙培訓，使學生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強齲病監(jiān)測與干預治療，定期組織對學生進行齲齒檢查，對查出的齲病患者及時進行填充治療。三有條件的并在學生、家長知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護漆防齲工作。
�。ㄈ⿵V泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識。大力普及牙病防治知識，使學校老師、學生及家庭真正了解齲齒對學生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動參與防治工作。
慢性病防治工作計劃 14
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的'健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計劃：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
慢性病防治工作計劃 15
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點。根據(jù)上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：
一、總體工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的`早診率和早治率，并對重性精神病人進行規(guī)范管理、病情評估和康復指導。
3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。
6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。
7、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統(tǒng)。
8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）。
二、居民健康檔案建檔工作目標
1、建立各村居民健康電子檔案，2013年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達到80%、70%。；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、老年人健康管理目標
1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。
2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到2013年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達90％，規(guī)范化管理率≥95%。
四、高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，
2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，2個月一次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；
5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。
五、糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉(xiāng)達到90％，
2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預和效果評價；
4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。
六、重性精神病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,至2013年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%
2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。
七、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。
（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。
�。ǘ⒏哐獕�、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出
利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。
2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
�。ㄈ⒏哐獕�、糖尿病高危人群的健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據(jù)居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在全鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給居民。
2、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。
3、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在全鎮(zhèn)開展免費測血壓、血糖活動。
八、培訓
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。
在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領導下和業(yè)務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。
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