醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案范文（精選15篇）
為保障事情或工作順利開展，通常會被要求事先制定方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么應(yīng)當(dāng)如何制定方案呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 1
為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務(wù)中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案，內(nèi)容如下：
一、活動目標(biāo)
通過開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動，加強醫(yī)院行風(fēng)和隊伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。
二、活動方案
�。ㄒ唬╅_展“轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動。
1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。
2.活動時間：20xx年（6-12月）
3.活動方案：
�。�1）專人定期檢查考核，每月通報；
�。�2）被考核部門：導(dǎo)診、掛號收費、住院及出院結(jié)算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
（3）重點考核內(nèi)容：主動服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話服務(wù)、零爭吵及零投訴。
�。�4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。
（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動。
1.活動內(nèi)容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應(yīng)急處置規(guī)范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應(yīng)急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動（另行通知）。
�。ㄈ┵|(zhì)控科負(fù)責(zé)重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。
1.活動內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿意度調(diào)查活動；優(yōu)秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調(diào)查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
�。ㄋ模┳o(hù)理部負(fù)責(zé)重點開展“提高護(hù)理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知）。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
�。┲嗅t(yī)管理科重點開展“進(jìn)一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知）。
�。ㄆ撸┬畔⑿炭浦攸c開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
�。ò耍╅_展多種形式的“志愿者”活動。
由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科牽頭，團(tuán)支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設(shè)立志愿者活動日，開展形式多樣的.活動。
2.開展志愿者進(jìn)病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開展醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)進(jìn)家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長由xx院長擔(dān)任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任及護(hù)士長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx副院長擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準(zhǔn)備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動方案或細(xì)則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結(jié)交流：20xx年1月。對全年“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動進(jìn)行總結(jié)，建立科學(xué)規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現(xiàn)突出的科室和個人。
五、工作要求
1、加強領(lǐng)導(dǎo)，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務(wù)提升年”活動重要性的認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)、根據(jù)實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進(jìn)典型，樹立良好的行業(yè)形象。
3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導(dǎo)的作用。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期開展專項檢查，并將結(jié)果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據(jù)。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 2
一、工作目標(biāo)
20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。
二、工作措施
�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關(guān)�？平ㄔO(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療�？平ㄔO(shè)。
2.加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)。加強對腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，強化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護(hù)理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進(jìn)。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤�？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)、安寧療護(hù)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機制。
�。ǘ﹥�(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平
1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細(xì)化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。
2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進(jìn)展，共同實施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務(wù)公開要求，在醫(yī)療機構(gòu)官方網(wǎng)站、機構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目、價格、醫(yī)保政策等信息。
�。ㄈ┨岣吣[瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫(yī)療檢査
1.加強相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設(shè)，開展有關(guān)醫(yī)療檢查項目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》進(jìn)行管理。
2.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點，按照《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進(jìn)行評估并在機構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。
3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實施�？剖矣懻撨^程須有詳細(xì)文字記錄，相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專家進(jìn)行檢查評估。要求相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實施。經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)通過委托或購買服務(wù)，外送樣本請第三方機構(gòu)開展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運送、費用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機構(gòu)收取。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。
�。ㄋ模⿵娀[瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平
1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用
1.1應(yīng)用原則
醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等。
1.2明確用藥依據(jù)
使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點檢測支持。個別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。
1.3超說明書使用
醫(yī)療機構(gòu)在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準(zhǔn)的用法、國際權(quán)威學(xué)協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級別的'抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評估并公布應(yīng)用情況。同時，各醫(yī)療機構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。
3.嚴(yán)格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機構(gòu)目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內(nèi)無法采購的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門批準(zhǔn)后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點購買藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。
4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構(gòu)要制定形成本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開、院務(wù)公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結(jié)果公示、反饋，進(jìn)一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。
�。ㄎ澹┘訌娽t(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整。開展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。
2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術(shù)要進(jìn)行重點評估，對患者實施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時請有關(guān)科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書面同意后進(jìn)行。
3.嚴(yán)格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機構(gòu)工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時報醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應(yīng)在國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應(yīng)遵照藥物臨床試驗相關(guān)規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。
（六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強人文關(guān)懷
1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進(jìn)早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務(wù)。
3.關(guān)注患者心理社會需求。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復(fù)、長期護(hù)理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進(jìn)安寧療護(hù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點開展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴(yán)格落實醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。
三、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各單位、各部門要充分認(rèn)識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，切實增強責(zé)任感、緊迫感，以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實。要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級別的腫瘤專業(yè)質(zhì)控中心開展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。
（二）建立健全管理制度
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機構(gòu)與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實化、細(xì)化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)于20xx年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)范。
�。ㄈ╅_展培訓(xùn)指導(dǎo)
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開展相關(guān)知識技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量。
�。ㄋ模┘哟蟊O(jiān)管力度
市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現(xiàn)的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。
�。ㄎ澹┳龊每偨Y(jié)宣傳
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 3
一、指導(dǎo)思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導(dǎo)各類民營醫(yī)療機構(gòu)參加“醫(yī)院管理年”活動。
三、工作目標(biāo)和重點要求
�。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。
5、加強急診科（室）能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。
7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。
�。ǘ└倪M(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預(yù)約掛號服務(wù)。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
�。ㄈ┨岣叻⻊�(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。
重點要求：
1、自覺維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進(jìn)。
（四）加強財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。
3、加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。
（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
2、向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療機構(gòu)的單病種費用、單病種平均住院日。
�。┐罅霌P白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。
3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。
4、嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。
5、嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機構(gòu)招攬病人。
6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。
對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴(yán)肅處理。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年4月）
完成“醫(yī)院管理年”活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。
2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月-12月）
1、醫(yī)院自查與改進(jìn)工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標(biāo)和重點要求，進(jìn)行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，要結(jié)合醫(yī)院實際，提出各項改進(jìn)措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進(jìn)做法和經(jīng)驗，通過自查和改進(jìn)工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標(biāo)。
2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進(jìn)行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行指導(dǎo)，對工作要求的落實情況進(jìn)行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關(guān)注的醫(yī)院服務(wù)信息向社會公示。
各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的'進(jìn)展情況和檢查結(jié)果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。
3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導(dǎo)、評價、監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標(biāo)和重點要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結(jié)果。
�。ㄈ┛偨Y(jié)階段（20xx年1-3月）
召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導(dǎo)。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關(guān)工作。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀，切實維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要切實抓好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責(zé)任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進(jìn)。
�。ǘ┑胤截�(fù)責(zé)，分級指導(dǎo)。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的管理、指導(dǎo)與監(jiān)督作用，并負(fù)責(zé)組織實施。按照分級指導(dǎo)的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負(fù)責(zé)三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負(fù)責(zé)二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行總體部署、指導(dǎo)并進(jìn)行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。
�。ㄈ┩怀鲋攸c，結(jié)合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結(jié)合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標(biāo)。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，還要加強對專科醫(yī)院的檢查指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的整體提高。
�。ㄋ模┥钊胄麄鳎瑥V泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或?qū)０娉浞謭蟮�，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行動態(tài)報導(dǎo)和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調(diào)中央各主要媒體報導(dǎo)各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗。
�。ㄎ澹┌l(fā)現(xiàn)問題，嚴(yán)肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)行為，要及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。
�。┛偨Y(jié)經(jīng)驗，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結(jié)，建立機制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎(chǔ)。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 4
一、活動目標(biāo)
以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果為動力，以打造“三優(yōu)服務(wù)”為追求目標(biāo)，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步強化服務(wù)意識，規(guī)范服務(wù)行為、優(yōu)化服務(wù)流程，突出學(xué)科建設(shè)，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。
二、活動范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動內(nèi)容
（一）全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
1、狠抓質(zhì)控核心制度落實
提高質(zhì)控質(zhì)量。每月兩次對醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組的工作情況進(jìn)行檢查。突出重點質(zhì)控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導(dǎo)到科、落實到人。細(xì)化質(zhì)控環(huán)節(jié)。使每一個質(zhì)量管理記錄本、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責(zé)任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案管理知識。試行“跟查代訓(xùn)”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質(zhì)量督導(dǎo)組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進(jìn)行現(xiàn)場展示。
3.加強患者入出院指導(dǎo)和隨訪
強化患者入出院指引和相關(guān)告知。完善轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院交接流程，認(rèn)真做好患者出院指導(dǎo)；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務(wù)”。在電話隨訪的基礎(chǔ)上，對周邊或適宜病人，提供上門復(fù)查、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權(quán)益。
4、延伸多學(xué)科會診
加強會診中心建設(shè)。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學(xué)科會診中心建設(shè)。延伸會診范圍。將多學(xué)科會診制度延伸到內(nèi)科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。
�。ǘ┏掷m(xù)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量
1、開展體驗式服務(wù)
加強護(hù)理精細(xì)化管理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，在所有病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；積極倡導(dǎo)親情化服務(wù)、無鈴聲服務(wù)。強化床邊護(hù)理工作制，將護(hù)理工作重心前移至患者床旁；和諧護(hù)患關(guān)系。切實做好對患者的全面準(zhǔn)確評估、病情觀察、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作，提升護(hù)理工作質(zhì)量。
2、提高護(hù)理質(zhì)量
開展品管圈質(zhì)量改善活動。落實規(guī)范要求，完善制度標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員安全管理意識；加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)長效機制建設(shè)。強化支持保障系統(tǒng)建設(shè)，減輕臨床一線護(hù)士負(fù)擔(dān)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進(jìn)行滿意度調(diào)查，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到病人滿意。
3、加強培訓(xùn)考核力度
加強人文知識學(xué)習(xí)。強化護(hù)理文化建設(shè)，制作護(hù)患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核力度。定期召開護(hù)士長專題會議，開展護(hù)理服務(wù)明星評選活動，在科室設(shè)立榮譽榜，營造人人爭做服務(wù)明星的氛圍；提升護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護(hù)士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護(hù)士禮儀規(guī)范》學(xué)習(xí)，觀看護(hù)士基礎(chǔ)服務(wù)禮儀視頻資料。
（三）切實改善門診醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量
1、優(yōu)化就醫(yī)流程
簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責(zé)（或兼責(zé)），實現(xiàn)門診服務(wù)無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程�？茖W(xué)規(guī)劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務(wù)、互補服務(wù)，縮短患者等候檢查、出報告時間。
2、提升服務(wù)質(zhì)量
選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務(wù)水平。加強外出學(xué)習(xí)及科內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量；保證報告準(zhǔn)確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務(wù)。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務(wù)。加強用藥指導(dǎo)。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導(dǎo)醫(yī)服務(wù)
提升服務(wù)層次。對導(dǎo)醫(yī)溝通技巧、業(yè)務(wù)知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓(xùn)；改善服務(wù)措施。實行站立式、走動式服務(wù)，變被動回答為主動介紹、引導(dǎo)，分診到位；改進(jìn)服務(wù)態(tài)度。通過調(diào)查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進(jìn)工作。
�。ㄋ模├眄樛貙捫姓毮芸剖曳⻊�(wù)渠道
1、提高工作效率
增強工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質(zhì)、高效和快捷的服務(wù)。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調(diào)查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進(jìn)職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質(zhì)。強化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳統(tǒng)文化等相關(guān)知識培訓(xùn)，增強服務(wù)能力；強化服務(wù)管理。落實崗位職責(zé)，將管理寓于服務(wù)之中，改進(jìn)管理措施，注重服務(wù)質(zhì)量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進(jìn)行評價，結(jié)果與績效掛鉤。
4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境
強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設(shè)步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務(wù)。健全便民設(shè)施，嚴(yán)控患者費用不合理增長；完善各類標(biāo)示。使患者按照標(biāo)示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。
5、提升后勤保障服務(wù)質(zhì)量
建立綜合調(diào)度保障體系。通過網(wǎng)絡(luò)、電話、人員銜接，確保24小時應(yīng)急服務(wù)。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進(jìn)行檢查，提高飯菜、保潔質(zhì)量，提升服務(wù)品質(zhì)。加強巡檢。主動服務(wù)，做到叫修與預(yù)防維修相結(jié)合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數(shù)據(jù)收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務(wù)質(zhì)量與工作效率。確保設(shè)備安全正常運行。做好設(shè)備驗收、維護(hù)及保養(yǎng)，加強操作人員培訓(xùn)，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項工作穿插進(jìn)行。
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍。各相關(guān)科室制定相應(yīng)詳細(xì)工作計劃、工作措施。
（二）自查提高階段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務(wù)的不足，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結(jié)合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務(wù)、技術(shù)、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
（三）考核督導(dǎo)階段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動開展情況進(jìn)行督查考核，由社會服務(wù)部進(jìn)行征求意見，并將分?jǐn)?shù)與每月績效相結(jié)合。
（四）總結(jié)表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進(jìn)行評價，總結(jié)經(jīng)驗，建立服務(wù)提升的長效機制。對在活動中表現(xiàn)突出的.先進(jìn)科室（崗位）先進(jìn)個人給予表彰獎勵。
五、活動要求
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對活動指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，各組成員要認(rèn)真履行責(zé)任，推進(jìn)各項工作的完成與落實。
�。ǘ┙y(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。全體工作人員要充分認(rèn)識開展服務(wù)提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認(rèn)識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質(zhì)服務(wù)、處處抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)、事事出優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍，使服務(wù)速度更快、服務(wù)水平更高、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)。
�。ㄈ┚慕M織，周密安排�？剖邑�(fù)責(zé)人作為開展活動的主要責(zé)任人，切實做好組織協(xié)調(diào)工作。服務(wù)提升年活動與日常工作及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相結(jié)合，根據(jù)自身工作實際，認(rèn)真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。
（四）及時總結(jié)，不斷完善。在開展活動中，各科室要認(rèn)真總結(jié)各自的做法和經(jīng)驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進(jìn)典型，發(fā)揮先進(jìn)典型的示范和激勵作用，改進(jìn)不足之處，推進(jìn)各項活動扎實有效地開展，確保服務(wù)提升年活動取得實效。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 5
為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生計生委20xx年衛(wèi)生計生工作安排和湖南省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》、邵陽市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》文件要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療機構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。
二、工作范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系
1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要進(jìn)一步加強各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點，加強質(zhì)量管理與控制。
2.擴大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。
3.加強遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
4.加強相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
�。ǘ┓旨壴\療管理工作
1、明確分級診療職責(zé)。各醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級醫(yī)療機構(gòu)的分級診療工作職責(zé)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強化全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫(yī)療機構(gòu)要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、對口支援等工作的實施，嚴(yán)格落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制和門急診服務(wù)工作機制，提升醫(yī)療機構(gòu)門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受。患者的治療、轉(zhuǎn)診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。
4、加強遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要充分利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，以推動病理、影像等專業(yè)遠(yuǎn)程會診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
�。ㄈ┘訌娭攸c病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾�。ǚ伟⑹彻馨�、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）、兒童先天性心臟�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
1.完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的.投入產(chǎn)出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3.通過信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┘訌娙臻g手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理。開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)要加強日間手術(shù)質(zhì)量和精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。
1.建立完善醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
2.制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。
4.加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
�。ㄎ澹┨嵘h級醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平
1、加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；
2、加快醫(yī)療機構(gòu)�？颇芰ㄔO(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加大�？颇芰ㄔO(shè)，加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹩与A段
縣衛(wèi)計局制定實施方案，分解任務(wù)，啟動20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項工作，召開提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進(jìn)會。各醫(yī)療機構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股上報實施方案
（二）實施階段
1．完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開展專業(yè)知識培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
2.加強遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要加強遠(yuǎn)程會診體系的建設(shè)，利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)以推動醫(yī)療機構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開展，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。
3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點工作。
4.推進(jìn)重點病種控費工作。各醫(yī)療機構(gòu)對常見病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費用，加強成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。
5.開展日間手術(shù)工作。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍。
�。ㄈ┛偨Y(jié)階段
各醫(yī)療機構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實施情況匯總材料于x月底前報縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實各項工作要求。
�。ǘ⿵娀ぷ鞔胧�。
一是開展基層調(diào)研，出臺醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；
二是注重發(fā)揮市、縣級醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；
三是開展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性；
四是定期總結(jié)，開展經(jīng)驗交流。
（三）加強輿論宣傳。各醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、�？�、專題節(jié)目，揚正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 6
為深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實施方案》和我市的實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
全面落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案的通知》精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全風(fēng)險防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、工作范圍
在全市各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)開展，重點是一、二級醫(yī)療保健機構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強重點專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗、影像、病案等專業(yè)為重點，加強質(zhì)量管理與控制。
一是擴大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。
二是加強遠(yuǎn)程會診體系建設(shè)，推動遠(yuǎn)程病理和影像診斷等專業(yè)運用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
三是加強相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。
四是加強住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
�。ǘ┘訌娂膊》旨壴\療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。
二是暢通機制，無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制，打破疾病管理的機構(gòu)壁壘。
三是提升醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對長期慢性病患者、復(fù)診患者的門急診服務(wù)工作機制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長期診療過程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。
�。ㄈ┘訌娭攸c病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。要結(jié)合實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
一是完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
二是醫(yī)療保健機構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
三是通過信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┨嵘屑夅t(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院為重點，加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。
一是強化市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。
二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加強市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院�？颇芰ㄔO(shè)。
三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點，加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
�。ㄎ澹┕膭钍屑夅t(yī)療機構(gòu)推進(jìn)日間手術(shù)的開展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進(jìn)日間手術(shù)的開展，并加強日間手術(shù)質(zhì)量精細(xì)化管理，保障患者健康權(quán)益。
一是建立完善醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
二是開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
三是開展日間手術(shù)的臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。
四是加強對接受日間手術(shù)的`患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
�。┨嵘鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。
一是嚴(yán)格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機構(gòu)的各項工作制度，依法執(zhí)業(yè)。
二是規(guī)范診療，誠信經(jīng)營。杜絕對診療活動和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。
三是嚴(yán)格落實《基層醫(yī)療機構(gòu)院感基本要求》，加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫(yī)療保健機構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實際：
一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事四個質(zhì)控小組。四個質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對各醫(yī)療保健機構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問題，擬定培訓(xùn)計劃，組織實施培訓(xùn)。
二是從自治區(qū)聘請專家進(jìn)行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作。
三是各醫(yī)療保健機構(gòu)完善本機構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實主體責(zé)任，實施各項醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過各質(zhì)控組織各項工作的實施，促進(jìn)各醫(yī)療機構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達(dá)會議精神，把活動精神傳達(dá)給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項任務(wù)指標(biāo)有效落實。
�。ǘ┙M織實施階段。各醫(yī)療保健機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點、多措并舉、積極創(chuàng)新、強化督查，特別是要開展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個人）”創(chuàng)建活動，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實處，取得實效。
�。ㄈ┛偨Y(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）及《市衛(wèi)生計生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時，各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要及時總結(jié)工作中的亮點，積極培育典型，并通過各種媒體進(jìn)行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結(jié)合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構(gòu)和個人進(jìn)行表彰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要成立組織，加強對落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機構(gòu)落實、人員落實、職責(zé)落實；要按照進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃和本實施方案的要求，結(jié)合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計劃，建立完善考核評價機制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實施，抓好各項任務(wù)措施的貫徹落實。
�。ǘ┟鞔_目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強烈的問題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點內(nèi)容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長期工作安排，逐步努力達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫(yī)療保健機構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗。
�。ㄈ┘訌娦畔⑸蠄�，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機構(gòu)要落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時上報好經(jīng)驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。
�。ㄋ模┙⑻嵘t(yī)療質(zhì)量管理的長效機制。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要在落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時積極借鑒其他機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評價結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 7
為進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標(biāo)
通過開展活動，進(jìn)一步增強全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識、規(guī)范診療意識，進(jìn)一步強化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、活動內(nèi)容
為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動取得實效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動將重點開展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個專項行動。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段
制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。
�。ǘ┙M織實施階段
1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
2.市衛(wèi)計委組織對各醫(yī)院活動實施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表揚，對于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報批評，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。
�。ㄈ┛偨Y(jié)提高階段
各醫(yī)院總結(jié)活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。市衛(wèi)計委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，并組織召開經(jīng)驗交流會，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的`長效機制。
五、活動要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，實行一把手負(fù)總責(zé)，強化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動。
�。ǘ┱J(rèn)真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各醫(yī)院要結(jié)合實際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。在組織實施過程中，要不斷細(xì)化工作措施，分步驟、分階段達(dá)到各項目標(biāo)，確保工作取得實效。
�。ㄈ┨剿鏖L效機制，做到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項長期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長效管理機制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 8
為鞏固黨的群眾路線教育實踐活動成果，充分展現(xiàn)全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風(fēng)貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我市實際，制訂本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，認(rèn)真查找和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的突出問題，提升質(zhì)量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)、中心血站、疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)。將各類社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入活動范圍，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。
三、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┘訌姲嘧雍椭贫冉ㄔO(shè)。全面落實各項衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位紀(jì)律嚴(yán)明、管理嚴(yán)格、政令暢通、心齊氣順的目標(biāo)。
�。ǘ┘訌姾鸵�(guī)范質(zhì)量建設(shè)。全面落實各項醫(yī)療服務(wù)核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴(yán)、操作不當(dāng)、質(zhì)量不高等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標(biāo)。
（三）加強行風(fēng)建設(shè)。全面落實行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務(wù)態(tài)度不好等問題，實現(xiàn)醫(yī)療單位藥品購銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。
四、工作內(nèi)容
（一）加強班子建設(shè)，提升管理能力。
一要明確責(zé)任。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅持正確的政績觀。院長要盡量減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。
二要強化考核。院領(lǐng)導(dǎo)要定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、改善服務(wù)態(tài)度等工作，確立質(zhì)量與安全工作重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在的問題，落實持續(xù)改進(jìn)措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量講評分析會，查擺問題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
三要加強督導(dǎo)。要全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；要結(jié)合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。院長重點要體現(xiàn)在“接地氣”上。
（二）健全工作制度，建立長效機制。
一要整章建制。各級醫(yī)院要根據(jù)職責(zé)分工，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施細(xì)則》及醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結(jié)合實際，建立健全各項規(guī)章制度。
二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
三要嚴(yán)格獎懲。要根據(jù)相關(guān)制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導(dǎo)約束全體醫(yī)務(wù)人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長效機制，扭轉(zhuǎn)因制度不落實、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問題。
�。ㄈ┮�(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
一要嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。堅決落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。
二要加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強醫(yī)院感染管理工作，重點加強手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對大型醫(yī)用設(shè)備、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。
三要加強護(hù)理質(zhì)量管理。加強臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動，強化分級護(hù)理質(zhì)量管理，切實落實基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確�；颊哚t(yī)療安全。加強對急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，強化護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與考核，提升護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量。
四要開展專項活動。各級醫(yī)院要加強人才培養(yǎng)和技術(shù)引進(jìn)，大力發(fā)展重點學(xué)科。要開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫、科研成果展評等為內(nèi)容的崗位練兵活動，提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開展各種形式的理論測試、督查考核、專家點評、突擊演練、滿意率調(diào)查等活動，檢驗質(zhì)量大提升活動的成效。
五要采取切實措施，努力降低次均醫(yī)療費用。全市各級公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費用為基數(shù)，做到零增長，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)制度；
二是采取切實措施，提高基本藥物使用率。三級醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機構(gòu)不低于80%。新農(nóng)合患者目錄內(nèi)藥品使用率市級三級85%以上，市級二級90%以上，縣級醫(yī)療機構(gòu)95%以上；目錄內(nèi)診療項目使用率市級醫(yī)療機構(gòu)比例80%以上，縣級達(dá)到85%以上；
三是繼續(xù)開展臨床路徑、單病種費用限價管理；
四是開展預(yù)約診療、錯峰服務(wù)、延長專家門診時間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉(zhuǎn)。
(四)加強學(xué)科建設(shè)，注重人才培養(yǎng)。
一是強化學(xué)科管理，加大學(xué)科資源投入，增加臨床績效。加強單位和科室重點學(xué)科管理，建立學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，實行學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制，明確人員分工，制定學(xué)科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學(xué)、科研、財務(wù)、質(zhì)控人才培養(yǎng)、實驗室建設(shè)等相關(guān)檔案。加大經(jīng)費和設(shè)備投入，單獨設(shè)帳，加強學(xué)科帶頭人經(jīng)費使用自主權(quán)，建立經(jīng)費管理監(jiān)督審計制度，確保經(jīng)費按計劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵引進(jìn)新技術(shù)新項目，提高診療水平，臨床績效逐年增加。
二是強化梯隊建設(shè)，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學(xué)科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識和學(xué)術(shù)水平。深挖后備學(xué)科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ哟笕瞬排囵B(yǎng)力度，梯隊結(jié)構(gòu)合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學(xué)科內(nèi)每年派出人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，加大人才儲備。明確學(xué)科發(fā)展方向，使其能夠承擔(dān)省市級科研課題，鼓勵聯(lián)合攻關(guān)課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內(nèi)外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每兩年有市廳級進(jìn)步二等獎1項以上�？蒲谐晒軌虮粡V泛推廣，對學(xué)科發(fā)展起到推動作用。
�。ㄎ澹⿵娀揽貦C制，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)。深入開展權(quán)力運行監(jiān)控機制建設(shè)，加快推進(jìn)二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)全省統(tǒng)一實時監(jiān)控軟件的安裝運用，加強廉潔風(fēng)險防控，全面提升醫(yī)院管理和行風(fēng)建設(shè)水平。
一要加強財務(wù)管理。要堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。建立科學(xué)決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。要向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等）公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
二要加強物資管理。加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴(yán)禁擅自網(wǎng)下采購。
三要加強收費管理。嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單。要接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。要完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不得收取費用。
四要加強行風(fēng)督查。充分運用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務(wù)人員，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，堅決治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，不斷增強遵紀(jì)守法自律意識。堅持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進(jìn)一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。
�。╅_展創(chuàng)建活動，弘揚醫(yī)院文化。通過一系列創(chuàng)建活動，使醫(yī)院形成“優(yōu)質(zhì)、奉獻(xiàn)、誠信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。
一要開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建。具體為：加強窗口服務(wù)管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時間�？剖覙菍雍侠矸植迹瑯�(biāo)識指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適，服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。服務(wù)態(tài)度良好，語言文明規(guī)范，不說服務(wù)忌語，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。落實“首診負(fù)責(zé)制”和“首問負(fù)責(zé)制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務(wù)，新農(nóng)合患者大病保險實行出院即報。
二要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責(zé)任制、生產(chǎn)安全責(zé)任制、治安消防安全等責(zé)任制的落實，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。強化治安防范工作，認(rèn)真落實安全責(zé)任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的`力度，建立和完善各項安全措施，突出抓好門診、財務(wù)、藥品、劇、倉庫、微機、配電室等重點部門的管理。根據(jù)公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強內(nèi)部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級以上醫(yī)院全部設(shè)立警務(wù)室，提高保衛(wèi)人員素質(zhì)，配齊器材和設(shè)備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員人身安全。
五、實施步驟
（一）工作部署階段（20xx年12月）。
市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據(jù)市衛(wèi)生局的安排，結(jié)合本地本單位實際，制定具體實施方案，特別是針對服務(wù)態(tài)度不好、服務(wù)質(zhì)量不高、患者意見大等問題要制定具體獎懲措施，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（二）組織實施階段（20xx年12月—20xx年10月）。
各級醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實施細(xì)則，全面落實活動各項重點工作任務(wù)。要加強信息報送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時將各醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況以工作信息形式報送市衛(wèi)生局，每月至少報送一次。
�。ㄈ┒綄�(dǎo)檢查階段（20xx年11月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局對本轄區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動落實情況進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)提升活動落到實處。市衛(wèi)生局將組織力量，對全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)質(zhì)量大提升活動進(jìn)行全面考核測評，同時納入對縣區(qū)和市直單位考核目標(biāo)。
（四）總結(jié)交流階段（20xx年12月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開經(jīng)驗交流會，對活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，公布檢查和評價結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制的建立和完善。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將對全市活動開展情況進(jìn)行全面總結(jié)通報。
六、工作要求
（一）切實加強領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要切實加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動的指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實際情況，負(fù)責(zé)本轄區(qū)活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進(jìn)展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大提升活動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)本單位活動的具體實施。
�。ǘ┥罨顒觾�(nèi)容。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真落實質(zhì)量大提升活動方案，積極拓寬活動內(nèi)容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使服務(wù)質(zhì)量大提升活動從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）強化責(zé)任追究。探索建立加強醫(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機制，落實跟蹤評價和責(zé)任追究制度。通過追究責(zé)任人、責(zé)任科室和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，促使醫(yī)院服務(wù)態(tài)度明顯改進(jìn)，服務(wù)質(zhì)量明顯提高。
（四）樹立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹立和宣傳行業(yè)先進(jìn)典型事例，及時推廣先進(jìn)經(jīng)驗，在全社會大力宣傳，弘揚醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進(jìn)一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 9
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。
一、 醫(yī)療方面
醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、�？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、 值班醫(yī)師對住院病人進(jìn)行的.處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負(fù)擔(dān)。
3、 毒性藥品管理：嚴(yán)格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準(zhǔn)確，誤差不大于0.1元，劃價不準(zhǔn)確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。
三、 護(hù)理方面
護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報告。
2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護(hù)士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護(hù)理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。
4、 值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。
5、 值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。
四、 醫(yī)技科室
1、 對醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護(hù)，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責(zé)任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。
2、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。
認(rèn)真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 10
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
�、挪v書寫制度及規(guī)范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責(zé)任制
�、侨夅t(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t(yī)囑制度
�、蕰\制度
�、酥蛋嘀贫�
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的.作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。
(2)職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 11
一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)
�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員
組長：
成員：
�。ǘ┵|(zhì)控小組職責(zé)
為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下、
1、教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
2、審�？剖覂�(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。
5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。
6、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
7、組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
（三）職責(zé)分工
1、組長職責(zé)
（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。
�。�2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。
（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。
�。�4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。
�。�5)及時召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎懲
2、成員職責(zé)
�。�1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。
�。�2）組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
�。�3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。
�。�4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。
三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)
1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。
2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。
3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及�？浦R學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的`診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。
4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
5、加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達(dá)100%。
6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。
8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點
1、核心制度的知曉及落實情況
2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度
3、抗生素分線管理實施情況
4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施
1、不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎懲。
2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。
3、加強科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和實踐技能培訓(xùn)和考核。
4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內(nèi)書寫好門診病歷。
5、嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報制度。
6、在進(jìn)行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。
8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
（一）獎勵
1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進(jìn)的參考條件。
3、對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。
4、門診人次指標(biāo)獎勵
5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現(xiàn)金50、100、150元。
�。ǘ�)處罰
根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項分解落實到每個醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實行處罰。
1、各級醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。
3、工作責(zé)任心不強，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。
5、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。
7、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。
9、嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。
七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實，下月檢查時應(yīng)重點檢查上月問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。
2、每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進(jìn)及完善。
3、認(rèn)真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。
4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 12
為切實加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動力，倡導(dǎo)競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務(wù)。
二、目標(biāo)與任務(wù)
�。ㄒ唬┰簝�(nèi)感染管理
加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓(xùn)，強化院內(nèi)感染意識，成立院感控制機構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。
（二）醫(yī)療安全管理
各醫(yī)療機構(gòu)要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯評定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠(yuǎn)程會診。加強醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。
�。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量管理
不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。進(jìn)一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。及時督導(dǎo)住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應(yīng)在一個工作日內(nèi)完成。切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動。
（四）護(hù)理質(zhì)量管理
建立護(hù)理治理機構(gòu)，加強護(hù)理隊伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下獨立開展全院的護(hù)理工作。制定切實可行的護(hù)理工作計劃，定期督導(dǎo)落實，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
�。ㄎ澹┽t(yī)技質(zhì)量管理
加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設(shè)備的'使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；炇乙e極接受新知識、新技術(shù)，各醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶�(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮�(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過度醫(yī)療
嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�(dǎo)，嚴(yán)格獎懲。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家對各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問題的單位進(jìn)行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y(jié)經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會議，評價質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作落到實處。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 13
為進(jìn)一步加強對臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，在《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的基礎(chǔ)上制定本方案。
一、目的
（一）建立質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機制，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成醫(yī)院質(zhì)量文化。
（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評價，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。
�。ㄈ┙①|(zhì)量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。
�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。
二、xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系
醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，是系統(tǒng)的評價醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理和實施情況，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)。
三、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系
實施綜合質(zhì)量目標(biāo)管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實現(xiàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。
我院的綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系本著實事求是、合理規(guī)范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設(shè)計。
（一）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量考核體系滿分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)三方面內(nèi)容組成。
�。ǘ┛己酥笜�(biāo)分三檔賦分，醫(yī)院下達(dá)的相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達(dá)到的指標(biāo)不分檔，按照一檔計分；一票否決指標(biāo)不賦予分值，其他相關(guān)內(nèi)容另外設(shè)立加分指標(biāo)。
�。ㄈ┲攸c部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點監(jiān)控內(nèi)容，在綜合質(zhì)量管理考核中執(zhí)行更加嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。
1.重點部門：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、感染/肝病科。
2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標(biāo)本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；
2.6醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實；
2.7患者十大安全目標(biāo)的管理；
2.8手術(shù)前后的護(hù)理管理；
2.9入院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理；
2.10出院護(hù)理；
2.11健康教育；
2.12護(hù)理查對落實；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；
2.14手術(shù)切口的管理；
2.15手衛(wèi)生管理；
2.16抗菌藥物應(yīng)用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環(huán)節(jié)
3.1節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
�。ㄒ唬┛己�
1.月度考核：各相關(guān)職能部門根據(jù)職責(zé)分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的.最終考核成績報財務(wù)科，實現(xiàn)考核成績與各科室、護(hù)理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關(guān)職能部門根據(jù)《xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機抽取相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，每季度組織一次全院范圍的專項質(zhì)量考核，考核成績計入當(dāng)月綜合質(zhì)量管理考核成績。
3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門不定期根據(jù)醫(yī)院一段時期內(nèi)的工作重點，隨機開展對臨床醫(yī)技科室及護(hù)理單元的抽查工作，被查科室成績計入當(dāng)月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績。
4.滿意度調(diào)查：將滿意度調(diào)查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機結(jié)合，出院患者滿意率是考核科室和護(hù)理單元醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項重要標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。
�。ǘ┓答�
1.每月各相關(guān)職能部門組織召開質(zhì)量管理專題會：分析本月質(zhì)量指標(biāo)值，查找問題；并將本月各相關(guān)職能部門的檢查考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，對存在的質(zhì)量與安全問題，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)整改，并對整改情況進(jìn)行追蹤；
2.每季度召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解決方案，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。
3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果在醫(yī)院辦公網(wǎng)上公布，對發(fā)現(xiàn)的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。
4.每季度由各相關(guān)職能部門匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡報。
�。ㄈ┆剳娃k法
1.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績作為科主任、護(hù)士長考核的重要依據(jù)。
2.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元按照月度考核成績計算獎金系數(shù)。
�。�1）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數(shù)為1。
�。�2）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績低于95分者，獎金系數(shù)為考核成績95%。
�。�3）當(dāng)該月有質(zhì)控辦組織的檢查時，臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元月度考核成績計算公式為：
月度考核成績=質(zhì)控辦檢查成績×60%＋日�？己顺煽儭�40%。
3.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。
4.年終設(shè)置質(zhì)量與安全管理獎，對醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)完成好并且質(zhì)量與考核成績前三名的科室、護(hù)理單元進(jìn)行獎勵，獎勵辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規(guī)定。
5.質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位的科室、護(hù)理單元，取消其先進(jìn)科室評選資格，同時取消科主任、護(hù)士長先進(jìn)個人評選資格。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 14
根據(jù)《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》《關(guān)于印發(fā)廣西推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案的通知》《梧州市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)20xx年重點任務(wù)清單具體工作任務(wù)安排表》和《關(guān)于加強蒙山縣本級事業(yè)單位績效工資總量核定管理工作的通知》等要求，為進(jìn)一步落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，發(fā)揮縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，確�；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，轉(zhuǎn)變運行機制，提高工作效率，明確功能定位，推進(jìn)我縣分級診療制度建設(shè)�，F(xiàn)制定我縣公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核實施方案。
一、目標(biāo)和原則
�。ㄒ唬┕ぷ髂繕�(biāo)。
建立健全醫(yī)療機構(gòu)績效考核機制，落實二級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位、持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時，進(jìn)一步發(fā)揮績效考核導(dǎo)向作用，以醫(yī)共體建設(shè)評判為抓手，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。我縣4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室納入績效考核，評估結(jié)果與醫(yī)改相關(guān)資金、醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級評審、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。
�。ǘ┗驹瓌t
1.堅持頂層設(shè)計，加強屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅持中西醫(yī)并重，結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展、基層衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀等，科學(xué)合理設(shè)置指標(biāo)的權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)，提升績效考核的精準(zhǔn)性。
2.堅持公益性導(dǎo)向，強化激勵約束。堅持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性質(zhì)，發(fā)揮績效考核的激勵和約束作用，通過建立健全公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核機制，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策落地見效。
3.堅持信息化支撐，確保真實客觀。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在績效考核中的'支撐作用，關(guān)鍵數(shù)據(jù)從衛(wèi)生健康統(tǒng)計、衛(wèi)生財務(wù)統(tǒng)計、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計、病案首頁及醫(yī)療保障系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中提取，保證數(shù)據(jù)信息自動生成，確�？己私Y(jié)果真實客觀。
二、績效考核主體和對象
�。ㄒ唬┛己酥黧w。由縣衛(wèi)生健康局組織開展我縣的二級公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的考核工作。在績效考核過程中吸納社會公眾、患者代表等參與滿意度調(diào)查。
�。ǘ┛己藢ο��？冃Э己藢ο笫俏铱h政府舉辦的4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室。
三、績效考核指標(biāo)體系
�。ㄒ唬┐逍l(wèi)生室績效考核。指標(biāo)體系由綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度評價等4個方面20項指標(biāo)構(gòu)成，其中根據(jù)工作實際，可適當(dāng)增補相關(guān)績效考核指標(biāo)。
1.綜合管理。具體考核機構(gòu)內(nèi)部管理、信息管理、財務(wù)管理和醫(yī)保管理，政策宣傳和信息上報，計生藥具藥品服務(wù)。
2.公共衛(wèi)生服務(wù)。具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展的數(shù)量和質(zhì)量，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等工作。
3.基本醫(yī)療服務(wù)。具體考核醫(yī)療工作服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范用藥、醫(yī)療安全等，提供的康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，危急重初步現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)診服務(wù)，傳染病或疑似病人的轉(zhuǎn)診等。
4.滿意度評價。采用日常性督查、上級抽查、群眾參與評價相結(jié)合。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核。指標(biāo)體系由服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評價等4個方面30項指標(biāo)構(gòu)成，其中部分指標(biāo)作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標(biāo)，適當(dāng)增補相關(guān)績效考核指標(biāo)。
1.服務(wù)提供。重點評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全。通過基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等指標(biāo)考核功能定位情況；通過人員負(fù)荷指標(biāo)考核醫(yī)療資源利用效率；通過合理用藥、院內(nèi)感染等指標(biāo)考核基層醫(yī)療質(zhì)量與安全。
2.綜合管理。重點評價經(jīng)濟管理、信息管理和協(xié)同服務(wù)。通過經(jīng)濟管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的合理性；通過信息管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項服務(wù)信息化功能實現(xiàn)情況；通過雙向轉(zhuǎn)診、一體化管理考核協(xié)同服務(wù)情況。
3.可持續(xù)發(fā)展。重點評價人力配置和人員結(jié)構(gòu)情況。通過人力配置指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展?jié)摿�；通過人員結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源配置合理性。
4.滿意度評價。重點評價患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度。患者滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社會效益的重要體現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供高質(zhì)量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。
（三）二級公立醫(yī)院績效考核。指標(biāo)體系由醫(yī)改綜合工作和醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等6方面30個指標(biāo)，其中部分指標(biāo)作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標(biāo)，適當(dāng)增補黨的建設(shè)相關(guān)績效考核指標(biāo)。
1.醫(yī)改綜合工作。通過現(xiàn)代醫(yī)院管理進(jìn)行日常工作評價、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)評價分級診療制度建設(shè)，參與國家公立醫(yī)院績效考核及政府指令性工作評價以獎代補工作。
2.醫(yī)療質(zhì)量。通過出院患者三級手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標(biāo)，考核監(jiān)測醫(yī)院功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和醫(yī)療服務(wù)。
3.運營效率。通過考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府落實辦醫(yī)責(zé)任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，推動實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的目標(biāo)。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫(yī)院主動控制費用不合理增長等情況。
4.持續(xù)發(fā)展。通過人才結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性，通過科研成果臨床轉(zhuǎn)化指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過學(xué)科建設(shè)指標(biāo)考核醫(yī)院引領(lǐng)發(fā)展和�？颇芰Φ惹闆r。
5.滿意度評價。通過考核患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，了解患者和醫(yī)務(wù)人員需求，增強患者就醫(yī)體驗及醫(yī)務(wù)人員獲得感。
6.黨的建設(shè)。實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，實施黨支部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強黨風(fēng)廉政建設(shè)。
四、績效考核程序
績效考核工作原則上按年度進(jìn)行。職工考核由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定自行開展。
�。ㄒ唬┛冃Э己藴�(zhǔn)備。確定考核實施機構(gòu)和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強對考核人員和考核對象的培訓(xùn)，掌握績效考核的基本內(nèi)容和方式方法。
�。ǘ┽t(yī)療機構(gòu)自評。醫(yī)療機構(gòu)按照績效考核要求定期開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改進(jìn)，形成自查報告，并提交至考核實施機構(gòu)。
�。ㄈ┛冃Э己藢嵤Ｖ饕\用信息技術(shù)采集客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場核查、專題訪談及問卷調(diào)查等方式，依據(jù)績效考核指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析，形成考核結(jié)論。
（四）績效考核反饋與改進(jìn)。考核結(jié)果要向醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行反饋，對存在的問題提出改進(jìn)意見和建議，并在一定范圍內(nèi)公開。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)情況作為下一年度績效考核的重要內(nèi)容。
�。ㄎ澹┛己私Y(jié)果等次評定。結(jié)果等次按各級醫(yī)療機構(gòu)三個類別分別評定。根據(jù)各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對因工作成效突出，獲得國家、自治區(qū)肯定性批示或創(chuàng)造在全國、全區(qū)范圍內(nèi)影響巨大的先進(jìn)經(jīng)驗的單位，經(jīng)專門程序認(rèn)定后，考評結(jié)果直接確定為一等等次。凡在法人機構(gòu)管理、政府指令性任務(wù)、行業(yè)管理、黨的建設(shè)等方面出現(xiàn)較大問題，造成不良后果和影響的，考評結(jié)果直接評定三等等次。
五、組織實施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。縣衛(wèi)生健康局會同相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)我縣公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核工作。
�。ǘ┘訌娭误w系建設(shè)。加強數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，做好年度衛(wèi)生健康統(tǒng)計報表、衛(wèi)生財務(wù)報表、病案首頁、醫(yī)保系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確�？己藬�(shù)據(jù)客觀真實。
�。ㄈ┳龊每偨Y(jié)宣傳工作。開展績效考核相關(guān)政策培訓(xùn)，健全內(nèi)部績效考核機制，堅持科學(xué)考核。做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，大力宣傳典型經(jīng)驗和做法，營造良好輿論環(huán)境。
（四）強化考核結(jié)果應(yīng)用。縣衛(wèi)生健康局要強化對績效考核結(jié)果的應(yīng)用，主動將考核結(jié)果通報同級有關(guān)部門，供相關(guān)部門在制定財政補助、醫(yī)�；鹬Ц�、薪酬水平等政策，以及醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人聘任的參考。
醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案 15
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容
1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法
(一)醫(yī)療技術(shù)的管理
醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。
(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理
1.醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。
2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。
3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的'問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。
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