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急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案（精選12篇）
為了確保事情或工作得以順利進行，時常需要預先制定一份周密的方案，方案是計劃中內容最為復雜的一種。我們應該怎么制定方案呢？下面是小編收集整理的急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案，歡迎閱讀與收藏。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 1
為了保障事情或工作順利、圓滿進行，預先制定方案是必不可少的，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那么大家知道方案怎么寫才規(guī)范嗎？以下是小編為大家收集的急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案，歡迎大家分享。
為了更好地提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，使我院早日步入先進醫(yī)院的行列，特制定此方案。
一、認真執(zhí)行《首診負責制》
�。ㄒ唬┘�、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。我不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，給予責任人經濟處罰；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，聘任制人員給予辭退；本院醫(yī)務人員發(fā)生一次，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
�。ǘ┞\患者的處理
1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
�。ㄒ唬┙浿吾t(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發(fā)現和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授、主治醫(yī)師也承擔責任。
4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經常巡視性查房，發(fā)現和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
6.主治醫(yī)師、主診教授及科主任查房記錄，經治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主治醫(yī)師、主診教授也承擔責任。
7.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ǘ┲髦吾t(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房2次。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
4.于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰，主診教授也承擔責任。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ㄈ┲髟\教授查房
1.對醫(yī)療組所管患者每周至少查房一次，固定時間，按時進行，對急、危、重患者，可隨時查房。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰。
2.于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，給予經濟處罰。
3.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
�。ㄒ唬┰O有病房的臨床科室，每天24小時（包括雙休日、節(jié)假日）設有白班和夜班值班醫(yī)師，每班至少分2級（經治醫(yī)師和主治醫(yī)師）值班，也可由主治醫(yī)師以上人員值班（坐班），經治醫(yī)師、研究生、進修生無權坐班。對違反規(guī)定的科室，發(fā)生一次，科主任給予經濟處罰。
�。ǘ┲蛋噌t(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗給予經濟處罰；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ㄈ┲蛋噌t(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，比照本制度第三十三條“急診工作制度”“（二）”處罰。
�。ㄋ模╇p休日、節(jié)假日及夜班值班醫(yī)師除負責本科患者的醫(yī)療工作外，還承擔相關科室的會診工作（指主治醫(yī)師以上人員）。如違反會診制度，比照本制度第七條“會診制度”“（四）”處罰。
（五）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現病情變化，要及時給予處置，經治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中，同時注明“白班值班”或“夜班值班”。值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師給予經濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
�。┲蛋噌t(yī)師接班后，在上級醫(yī)師帶領下，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現患者病情變化，經治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上值班人員給予經濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（七）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師給予經濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ò耍┙话嘤涗洷疽髸鴮憙热荩鹤≡夯颊呖倲�、出入院人數、死亡人數、轉科人數、手術人數、病危人數及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，項目及數字要填寫清晰。檢查發(fā)現少填寫一項內容，值班醫(yī)師給予經濟處罰。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
術前討論制度中“術前討論的形式”第二條中九種情況需要進行術前討論，結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，多科室術前討論一般應于術前二天完成。沒有完成術前討論的病例，檢查發(fā)現一份，主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任；向患方交待的會診意見未填寫在醫(yī)患溝通單上的，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者正常死亡后，于1周內由主診教授主持本組醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師參加討論；對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆、醫(yī)療糾紛等“非正常死亡”患者，由科主任主持，于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、主診教授給予經濟處罰。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字，而且要在病程記錄中體現，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組給予經濟處罰；正常工作日對醫(yī)療組人員給予經濟處罰。
�。ㄈ┧劳霾±懻搩热菀涗浽诓v中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現一份，主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現一次，主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護人員無論是我發(fā)現或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經查實，聘任制人員立即開除，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰，并給予全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
�。ǘ⿹尵扔涗浺皶r、詳實，并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
�。ㄒ唬┮髸\醫(yī)師必須是主治醫(yī)師以上人員來完成，違反規(guī)定的，對當天負責會診的主治醫(yī)師給予經濟處罰。
�。ǘ┢溉沃漆t(yī)師違反會診規(guī)定的，給予辭退；會診醫(yī)師是主治醫(yī)師以下人員，會診醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當日負責會診的主治醫(yī)師和會診醫(yī)師承擔。
�。ㄈ└骺剖野装啵ㄖ芤恢林芪澹⿻\主治醫(yī)師不能由白班值班主治醫(yī)師兼任。違反規(guī)定的，發(fā)現一次，對科主任給予經濟處罰。
�。ㄋ模┘痹\會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
�。ㄎ澹┢胀〞\，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，給予經濟處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《醫(yī)師手術分級制度》
外科系統(tǒng)醫(yī)師要嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術權限、手術審批程序、手術審批權限、特殊手術審批權限，嚴禁越級（包括跨科、跨組）手術。對于越級（包括跨科、跨組）手術的醫(yī)師，發(fā)現一次，給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》加重處罰。
九、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
�。ㄒ唬﹪栏裾莆蛰斞m應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，經治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰，科主任負管理責任。
�。ǘ┹斞瓢l(fā)錯血﹙血型﹚，發(fā)生一次，發(fā)放血液人員給予經濟處罰，并給予全院通報批評；錯誤血液已經給患者輸入，發(fā)血員停止工作6個月－1年，并加重經濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
（三）臨床科室（手術室）必須有專職人員領取血液，不得由家屬到輸血科領取。發(fā)現家屬領取血液，科主任負管理責任，指派人員給予經濟處罰；專職人員領取血液出現差錯（取錯、丟失、破塤等），如果是聘任制人員給予辭退，本院醫(yī)務人員，除賠償血液款外，給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。護士發(fā)生錯誤輸血，責任人處罰同上，護士長負管理責任。
�。ㄋ模┏霈F輸血反應，臨床科室第一時間報告輸血科，并填寫“輸血不良反應回報單”，上交輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計后上報醫(yī)務部備案。違反上述規(guī)定的，臨床科主任、護士長、輸血科主任負管理責任。
十、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
�。ㄒ唬]有在規(guī)定的時間內完成病程記錄的，發(fā)現一次，醫(yī)療組經治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ǘ┦中g記錄原則上由術者在24小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ㄈ┎v嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容；需要改動的`，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現改動，主診教授、主治醫(yī)師和經治醫(yī)師（護士）給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理制度》
�。ㄒ唬┚邆湟欢ǖ膶I(yè)水平和技能的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師，在不影響本科室﹙醫(yī)療組﹚工作并保證醫(yī)療安全的前提下可以外出會診。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償的，賠償款由責任人承擔。
�。ǘ┭垥\的醫(yī)療機構﹙不接受民營醫(yī)院邀請﹚向被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部發(fā)出書面邀請函，無書面邀請函，被邀請會診的醫(yī)療機構的醫(yī)務部有權拒絕派人會診。
�。ㄈ┽t(yī)師擅自外出會診，給予經濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院不負責接待；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚賠償的，醫(yī)院不承擔賠償責任。
�。ㄋ模┍会t(yī)院派出會診的醫(yī)師應于會診前到醫(yī)務部領取《醫(yī)師外出會診反饋表》，會診后由邀請會診的醫(yī)療機構填寫并蓋公章，由會診醫(yī)師帶回并于2日內上交醫(yī)務部備案。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰。
�。ㄎ澹┽t(yī)師外出會診時，不得收受患者或家屬的錢物和牟取其他不正當利益。違反上述規(guī)定的，責任人給予經濟處罰，并給予行政或紀律處分。
（六）醫(yī)師外出會診時，如違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關條款處理。
十二、認真執(zhí)行《進修生管理制度》
（一）進修人員必須嚴格遵守醫(yī)院的`各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，服從醫(yī)院和所在科室的領導和工作安排，尊重老師、團結同志、虛心學習、認真工作、堅守職業(yè)道德，對患者熱情、負責，遵紀守法，廉潔行醫(yī)。如違反上述一項規(guī)定的，將進修人員退回原單位。
（二）進修醫(yī)師不能獨立值班；不能自行決定患者會診或承擔會診；不能開毒麻藥、劇毒藥、貴重藥及診斷書。違反上述規(guī)定之一的，將進修醫(yī)師退回原單位；造成不良后果﹙糾紛、事故﹚賠償的，醫(yī)院將事件經過送達進修醫(yī)師所在單位及衛(wèi)生行政部門，帶教醫(yī)師及科室﹙醫(yī)療組﹚按照專家討論結果承擔經濟賠償。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
�。ㄒ唬└嶋H情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經濟處罰。
�。ǘ┽t(yī)務人員無故不參加培訓，給予經濟處罰。
�。ㄈ┎粎⒓涌荚囌�，給予經濟處罰。
�。ㄋ模⿲荚嚥缓细瘵v不參加考試﹚者，不授予處方權，同時取消醫(yī)師晉升主治醫(yī)師或主治醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師報名一次，并給予經濟處罰。
十四、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
�。ㄒ唬╅L期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
�。ǘ╅L期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫；凡轉科、手術、分娩后也要重整醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上“轉入醫(yī)囑”或“術后醫(yī)囑”或“分娩后醫(yī)囑”。毎份病歷出院時應有“今日出院”醫(yī)囑，死亡時應有“尸體料理”醫(yī)囑。每項醫(yī)囑均需簽名。違反上述任何一項規(guī)定的，醫(yī)療組帶組教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰。
�。ㄈ┏痹\搶救和手術中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人給予經濟處罰。
�。ㄋ模┽t(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的，由醫(yī)療質量專家組考核、處理。
十五、認真執(zhí)行《醫(yī)療工作請示報吿制度》
新技術、新療法、新手術、重大手術、重要臟器切除、截肢；高級干部、高級知識分子、市級以上勞動模范、港澳臺胞及外賓手術或重癥搶救；出現大批中毒、重大交通事故及重大火災致人員傷亡而急需搶救；出現甲類傳染病、醫(yī)院感染暴發(fā)及其他需搶救的突發(fā)事件；發(fā)生醫(yī)療糾紛﹙事故﹚；住院病歷丟失等情況之一的，節(jié)假日及夜間向醫(yī)院總值班報吿，其他時間直接向醫(yī)務部報告。違反上述規(guī)定的，醫(yī)療組人員給予經濟處罰。
十六、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
（一）向患方交待手術知情同意書內容必須是醫(yī)療組主治醫(yī)師以上人員，同時術者也要簽名。如發(fā)現主治醫(yī)師以下人員向患方交待手術知情同意書內容或沒有術者簽名，發(fā)生一次，主治醫(yī)師、主診教授、術者給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及主治醫(yī)師、主診教授、術者承擔。
�。ǘ┦中g知情同意書決不允許事后填寫或增加內容�；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者，要委托（寫委托書）其代理人簽字�；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨螻項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術”。如需增加內容，主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容，患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的N項風險內容，愿意承擔（不承擔）手術風險，同意（不同意）手術”，醫(yī)師在增加內容下邊簽名。需要患方填寫的年、月、日、時、分，醫(yī)師不能代替填寫�；颊哂卸鄠�子女的，醫(yī)師在向家屬交待病情時，原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。如醫(yī)師私自改動或增加內容，責任人觸犯《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條，給予警吿或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任，同時給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由當事人承擔。
�。ㄈ┦中g知情同意書填寫內容要詳實、全面（術中、術后及不行手術治療可能出現的情況），語言通俗易懂，并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的，主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十七、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
�。ㄒ唬┽t(yī)療證明包括疾病證明（門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等）和死亡證明。
�。ǘ╅_具證明的醫(yī)師，必須是本院主治醫(yī)師以上（具有執(zhí)業(yè)證書，并在本院注冊）人員。本院主治醫(yī)師以下人員開具證明者，責任人給予經濟處罰；發(fā)醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員開具證明，給予辭退；進修人員開具證眀，退回原單位，并將違規(guī)情況以書面形式反饋給對方單位所在地的衛(wèi)生行政部門。聘任制人員、進修人員發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及醫(yī)療組承擔。
�。ㄈ┽t(yī)師不得開具非本�？萍膊〉尼t(yī)療證眀書，違反者，當事人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員的處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
（四）開具假醫(yī)療證明者，發(fā)生一次，給予當事人加重經濟處罰，并全院通報批批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
�。ㄎ澹╅T診患者休息診斷證明的休息時間不得超過一個月，住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過三個月。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔；觸犯法律的，當事人承擔法律責任。聘任制人員、進修人員處罰比照本制度“（二）”執(zhí)行。
�。┡R床科室開具的其它證明（如病情介紹等）必須由主治醫(yī)師以上人員開具、簽名，經科主任簽名后醫(yī)務部方可蓋公章。無醫(yī)務部公章，此證眀無效，按開具假證明處罰。
十八、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
�。ㄒ唬┬g前應做好風險評估，必要時請相關科室會診，及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的，經治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主診教授給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ǘ┞樽磲t(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診，并認真書寫會診記錄，違反上述規(guī)定的，麻醉醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。研究生、進修生等不能獨自進行術前麻醉會診，違反上述規(guī)定的，進修生辭退，研究生延期一年畢業(yè)，帶教老師給予經濟處罰；發(fā)現二次以上﹙包括二次﹚，進修生辭退，研究生延期二年畢業(yè)，帶教老師加重經濟處罰。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，研究生除名，賠償款由帶教老師及科室承擔；進修生給予辭退，醫(yī)院將醫(yī)療糾紛（事故）賠償的情況以文字形式向進修生單位所在地衛(wèi)生行政部門匯報，賠償款由帶教老師及科室承擔。
�。ㄈ⿲θ樾g后患者，麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房，并做好定時術后隨訪，認真書寫隨訪記錄。違反上述一項，麻醉醫(yī)師給予經濟處罰；如果指派研究生、進修生自護送患者或進行術后隨訪，按本制度“（二）”處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款按本制度“（二）”執(zhí)行。
�。ㄋ模﹪栏癜凑杖壖椎柔t(yī)院的要求，做好各類手術的審批工作。重大特類、危重患者、毀損性手術，應在術前討論后，由術者擬定手術方案，填寫《重大手術審批單》，經科主任簽字后，報請醫(yī)務部及分管院長審批。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組和當事人承擔。
�。ㄎ澹┩庹垖＜襾碓菏中g，須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”，由科主任審核、簽字，報醫(yī)務部審批后方可參加手術。如違反上述規(guī)定的，邀請人給予經濟處罰；科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事科室承擔。
�。┯錾婕靶淌�、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者，有關科室應在積極搶救、手術的同時，立即向醫(yī)務部或總值班報告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。
�。ㄆ撸┦中g前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量和質量，并逐項、準確地記錄；對術中追加的器械、敷料應及時記錄；手術臨近結束時，再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確定無誤，告知手術醫(yī)師，并做好記錄。如違反上述規(guī)定的，巡回護士、器械護士給予經濟處罰，護士長負管理責任。由于玩忽職守，發(fā)生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由當事人承擔。
（八）術中切除的組織、器官標本按要求固定后，及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。手術室人員與病理科人員做好交接記錄。由于病理申請單書寫不規(guī)范，術者、助手給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔；發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
�。ň牛┬g者在手術未結束離開手術室的，給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由術者承擔。
�。ㄊ┬g中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中，如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符，責任人給予經濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
�。ㄊ唬┬g后患者，根據病情需要監(jiān)護的，應送重癥監(jiān)護室（ICU）進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄，發(fā)現病情變化，及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師（值班醫(yī)師）、經治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經濟處罰，護士長負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由護理組及責任人承擔。
十九、認真執(zhí)行《科室病案質量管理小組工作制度》
（一）結合本科室實際情況，制定科室病案質量管理小組工作細則及獎懲規(guī)定。無工作細則或無獎懲規(guī)定的，科主任給予經濟處罰。
�。ǘ└鶕ぷ骷殑t，進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論，總結經驗教訓，落實責任，獎懲到人，制定整改措施，將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的，科主任給予經濟處罰。
�。ㄈ┏吭乱淮握嚼龝猓考径纫匍_全科醫(yī)務人員大會，廣泛聽取對病案管理的意見和建議，并記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。未完成上述要求，發(fā)現一次，科主任給予經濟處罰。
二十、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥，按照規(guī)定科學合理用血；輸血前與患者及家屬溝通，并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”；輸血治療過程要認真記錄；醫(yī)護人員定期培訓，知曉并掌握輸血質量核對制度及輸血技術全過程；每月召開一次輸血工作會議(會議要有記錄),發(fā)現問題及時處理；年終總結上報醫(yī)院輸血管理委員會。未按上述要求執(zhí)行的科室，科主任、護士長給予經濟處罰。
二十一、認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
�。ㄒ唬┲笇П究剖裔t(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析，監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài)，促進合理用藥，防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現醫(yī)師濫用和不合理使用藥物，主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰。
（二）每月檢查一次醫(yī)用毒性藥品等的使用和管理情況和急救藥品儲備及管理情況，并有檢查記錄。無檢查記錄視為未檢查，科室藥事管理小組組長給予經濟處罰。
二十二、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
�。ㄒ唬┩饪葡到y(tǒng)術前預防感染使用抗生素，要嚴格掌握適應癥及使用時間，如出現使用不規(guī)范，發(fā)現一例，科主任負管理責任；主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
�。ǘ⿲τ诎l(fā)熱原因不明的患者，在沒弄清病原學診斷前，不得使用抗生素；對于感染癥狀明顯，感染部位明確的患者，可試選用抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后，有的放矢地使用抗生素；違反上述規(guī)定的，主診教授、主治醫(yī)師、經冶醫(yī)師給予經濟處罰；科主任負管理責任；由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十三、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
（一）各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室，科主任、護士長給予經濟處罰。
（二）根據本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度，并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施，科主任、護士長給予經濟處罰。
�。ㄈ⿲σ伤坪痛_診的醫(yī)院感染患者要及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。違反上述規(guī)定的，發(fā)生一次，責任人給予經濟處罰。
�。ㄋ模┮坏┌l(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行，應立即通知科主任和醫(yī)院感染控制辦公室，組織專職人員開展流行病學調查和落實控制措施。對于隱滿不報或不及時上報的科室，責任人及科主任、護士長給予經濟處罰。醫(yī)院感染控制辦公室接到報告后不及時組織相關人員到現場開展流行病學調查和落實控制措施的，醫(yī)院感染管理部門負責人給予經濟處罰。
�。ㄎ澹└骺剖业募媛氠t(yī)師和兼職護士，要督促科室醫(yī)師將疑似和確診醫(yī)院感染病例及時地向醫(yī)院感染控制辦公室報告，并留取標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。違反上述規(guī)定的，兼職醫(yī)師和兼職護士給予經濟處罰。
二十四、認真執(zhí)行《新技術審批、備案制度》
新技術范圍指比較前沿的新技術、新項目、新方法、新標準。各科室必須按照要求，經過申請、論證、評審、備案。如擅自開展，直接責任人給予經濟處罰，科主任負管理責任，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由科室及直接責任人承擔。
二十五、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊，否則視為非法行醫(yī)。處方權的申核、辦理部門為醫(yī)務部。沒有處方權的醫(yī)師（研究生、進修生）不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動，對其本人的處罰：進修生辭退；研究生延遲畢業(yè)二年；發(fā)生醫(yī)療事故時，對進修生的處理是將醫(yī)療事故的鑒定文書及處理結論，通過衛(wèi)生行政部門送達進修生工作單位及所在地的衛(wèi)生行政部門；觸犯法律的（非法行醫(yī)罪），個人承擔法律責任。對帶教醫(yī)師的處罰：發(fā)現沒有處方權的醫(yī)師（研究生、進修生）獨立從事醫(yī)療活動，帶教醫(yī)師給予經濟處罰；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償的，全部由帶教醫(yī)師承擔，并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》，加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格，當事人給予經濟處罰，發(fā)生醫(yī)療事故（糾紛）賠償的，罰款數額，遵照醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員討論結果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十六、認真執(zhí)行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定，重大手術執(zhí)行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診，必要時全院會診。根據會診意見，確定最終手術治療方案，并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發(fā)癥。是否同意手術，都要簽字并印手印。如果同意手術，填寫《重大手術審批單》，科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的，主治醫(yī)師、主診教授、科主任給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十七、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
�。ㄒ唬┲踩胄葬t(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產品。違反規(guī)定的科室，給予經濟處罰，并全院通報批評；發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不負責接待處理，并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室承擔。
（二）臨床操作或手術置入的內置物，醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通，并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意，均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
�。ㄈ┬g中所用植入性醫(yī)療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的，參照十八條“（十）”處罰。
�。ㄋ模┪镔Y采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記、使用登記，登記本保存期限10年以上，以備產品質量追溯。違反此規(guī)定的，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十八、認真執(zhí)行《醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、影像檢查亙認制度》
�。ㄒ唬┘执髮W白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省人民醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院、吉林省中醫(yī)院、延邊大學附屬醫(yī)院、北華大學附屬醫(yī)院、吉林市中心醫(yī)院、通化市中心醫(yī)院的醫(yī)學檢驗互認。違反此規(guī)定一次，責任人給予經濟處罰。
�。ǘ┘执髮W白求恩第二醫(yī)院、吉林大學白求恩中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)學影像檢查互認。違反此規(guī)定一次，責任人給予經濟處罰。
二十九、認真執(zhí)行《病歷質量管理制度》
（一）住院病歷環(huán)節(jié)質量管理
�。�.醫(yī)務部每月1—2次對運行病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
�。�.醫(yī)療質量專家委員會對運行病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
�。ǘ┳≡翰v終未質量管理
１.醫(yī)療質量專家委員會對病歷進行抽查，對抽查中發(fā)現的病歷缺陷按照相關規(guī)定處罰。
�。�.病案室負責病歷終未質量檢查，發(fā)現缺陷按照相關規(guī)定處罰。
三十、認真執(zhí)行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
（一）《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印。患者及家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）持有效證件要求復印運行中的病歷，醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷，陪同復��；出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷，責任人給予經濟處罰；如發(fā)現患者或家屬（包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）自行攜帶病歷復印，主診教授、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師給予經濟處罰；如發(fā)生病歷丟失，醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠款的，賠償款由醫(yī)療組承擔。
�。ǘ夺t(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷，可封存復印件，由醫(yī)務部負責保管。出院病歷，封存原件或復印件，由醫(yī)務部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚，總值班人員有權封存運行病歷的復印件，上班后交醫(yī)務部保存。醫(yī)師、醫(yī)務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷，違反此規(guī)定的，責任人給予經濟處罰。
三十一、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后，當日值班醫(yī)師負責接診、搶救，將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚，發(fā)生一次，責任人給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由責任人承擔。
三十二、認真執(zhí)行《門診工作制度》
（一）各臨床科室于每月25日前將下個月出門診的各級醫(yī)師上報門診部。過期不報的，門診部負責考核、處理。
�。ǘ└鼡Q出診醫(yī)師的原則應為同等技術職稱的醫(yī)師，并提前向門診部報告。違反此規(guī)定一次的，門診部負責考核、處理。
�。ㄈ╅T診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照第“一”條處罰。
（四）做好醫(yī)患溝通。有違反者參照第“三十九”條規(guī)定處罰。
�。ㄎ澹┌磿r開診；不允許提前關閉診室。如有違反規(guī)定的，門診部負責考核、處理。
�。╅T診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答，做到禮貌待人，熱情服務。因為服務存在缺陷，對責任人按照相關規(guī)定進行處罰。
三十三、認真執(zhí)行《急診工作制度》
�。ㄒ唬┘痹\科實行24小時值班出診制度，未經主管部門批準，不得隨意停診。如發(fā)生某科隨意停診，該科主任負管理責任，當日出診醫(yī)師給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當日出診醫(yī)師承擔。
�。ǘ┲蛋嗳藛T必須堅守崗位，如確需暫時離開工作崗位或串班，必須經科主任批準。對擅離職守者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。擅自串班者，聘任制人員辭退，本院醫(yī)務人員給予經濟處罰，科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）各臨床科室要選派有經驗的醫(yī)師（工作二年以上的醫(yī)師，取得法定的急診執(zhí)業(yè)資格或取得法定執(zhí)業(yè)資格，并經醫(yī)務部同意）參加急診工作。臨床科室選派低年資醫(yī)師、研究生、進修生、實習生、不足一年的護士、實習及進修護士到急診科獨立值班，發(fā)現一人次，所在科室科主任、護士長給予經濟處罰，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由科室及當事人承擔。
三十四、認真執(zhí)行《急診值班醫(yī)師資格審核制度》
�。ㄒ唬┘痹\值班醫(yī)師必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并在本院注冊，具有本專業(yè)二年以上臨床工作經驗，能夠勝任疑難、危重患者的診治及急診搶救工作的醫(yī)師。如違反上述規(guī)，當事醫(yī)師、指派者給予經濟處罰；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償的，賠償款由指派者和當事人承擔。
�。ǘ┚哂袌�(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的研究生、進修生不能獨立值急。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 2
一、績效考核目的：
一是衛(wèi)生部和衛(wèi)生局文件要求；
二是鼓勵護士提高工作積極性，提高工作效率，為病人提供優(yōu)質的護理服務。
二、考核方法：
通過科室推薦的護士代表，制定了評分標準，通過得分進行獎金分配。
三、評分標準及計算方法
�。ㄒ唬┘痹\120的獎金全部按照出車的次數來計算。以一個月為計算單位。
120護士個人獎金=120護士的全部獎金÷出車總次數×護士個人出車次數
�。ǘ┘痹\科護士獎金根據每個月護士績效考核得分計算。工作時間給予基礎得分標準是：
工作時間：上班一小時得1分
（三）急診護士工作量績效評分標準，每項工作是以成功實施并正確率100%為評分前提。
1．靜脈輸液：0.5分/次
2．靜脈推藥：CT、造影3分/次；西地蘭2分/次；鈣1分/次
3．更換藥液：0.1分/次
4．肌注/皮下/皮內/拔針/拔管：0.1分/次
5．洗胃：5分/次
6．難度V穿刺：2分/次（在治療單上注明，并請護士長、組長簽字，如護士長和組長均不在，由當班年紀最大的2人簽字確認此次是穿刺難度。）
7．灌腸：1分/次
8．導尿：2分/次
9．置胃管：2分/次
10．會陰沖洗：0.1分/次
11．口腔護理：0.5分/次
12．霧化：0.2分/次
13．心電監(jiān)護：0.2分/次
14．氧氣吸入：0.2分/次
15．吸痰：0.5分/次
（四）換藥室的標準按照收費金額計算：10元錢記0.3分；
�。ㄎ澹┲委�、辦公班：
1．加藥者得分：0.2分/瓶（以數瓶子上的簽名為準）
2．處理一個醫(yī)囑：0.5分/病人（以登記床號為準）
3．畫體溫單：2分/天
4．出科交接病人：3.0分/次
�。┡浜厢t(yī)生搶救病人：3分/次（適用于氣管插管、心肺復蘇的患者）
�。ㄆ撸┥钜拱�1小時2分。
�。ò耍┴熑伟唷⒃绨�、中夜班：
1、責任班：新收病人：1分/個；一級護理：1分/個；二級護理：1分/班
2、早班、中夜班：新收病人：1分/個；一級護理：1分/個；二級護理：1分/班（雙人值班時各半）
�。ň牛┌凑章毞Q、工齡、夜班給予獎金補助：
1、職稱：初級：50元/人；中級：100元/人；高級：150元/人
2、工齡：15-20年：50元/人；20-25年：100元/人；25-30年：150元/人
3、夜班：20元/個
4、特護：30元/班
�。ㄊ┤缫虿粓�(zhí)行核心發(fā)生護理不良事件，未被患者、家屬發(fā)現，事件未出科的.，扣當月績效總分的10%；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院規(guī)定承擔相應責任。
�。ㄊ唬┎粓�(zhí)行安全用藥查對流程，值班不巡視和觀察患者病情，患者病情變化不及時測量生命體征不通知醫(yī)生，未發(fā)生后果但被查到，每次扣3分。
（十二）著裝、禮儀一次查到不規(guī)范扣2分。
�。ㄊ┩对V到科室，情況屬實扣5分；投訴到醫(yī)院，情況屬實扣10分。
（十四）受到科室醫(yī)生、主任、病人表揚每次加0.5分，受到醫(yī)院領導及職能部門負責人表揚每次加1分。
�。ㄊ澹﹩柧碇胁∪颂崦頁P為最滿意護士每人次加0.5分，發(fā)現作弊一次扣1分。
（十六）參加護理部組織的理論考試75分以上每次加2分，低于60分扣2分，操作考試95分以上加2分，90分以下扣2分。能熟練回答護理部質控小組提問或操作，每次加2分。不參加護理部及科室組織的培訓、學習、會議等，每次扣3分（中夜班、上班時間除外）。
（十七）參加科內選拔到醫(yī)院每次加3分，取得名次，根據醫(yī)院獎勵給予同等獎勵。寫科室信息、簡報等被醫(yī)院錄用每篇加2分，被衛(wèi)生局錄用加5分。
四、統(tǒng)計：績效分統(tǒng)計工作：統(tǒng)分和審查統(tǒng)分并分配獎金200元/月；統(tǒng)計鹽水瓶上加藥者簽名50元/月
五、月獎金分配：護士獎金分配方法舉例說明
�。ㄒ唬�120出車分配獎金：
120護士個人獎金=120護士的全部獎金÷出車總次數×護士個人出車次數
（二）工作量得分分配獎金（人人有權，包括120室護士抽空工作也一樣享受）：
1、護士長獎金=急診科護士獎金總數（120除外）÷急診科護士總人數（120護士除外）
2、1分值獎金=[獎金總數（120除外）—護士長獎金]÷總分
3、護士獎金=1分值獎金×個人得分
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 3
護理人力是衛(wèi)生人力資源中的重要組成元素。實施護理人力資源調配是保證病人安全，維護護士權益的重要舉措
一、指導思想：
堅持以病人為中心，合理動態(tài)調配護理人員,充實臨床護理隊伍，使人力資源得到充分利用,最大限度發(fā)揮護理人員的潛能,科學實施人力資源管理，推動護理垂直管理和優(yōu)質護理服務活動的深入。
二、目標：
達到“患者滿意、護士滿意、醫(yī)院滿意”。以病人為中心，以服務質量為核心，合理動態(tài)調配護理人力資源,保證護理質量與安全。
三、工作重點：
1、以合理動態(tài)調配全院護理人力資源為切入點，貫徹落實護理垂直管理實施方案。
2、全院護理人員，各病區(qū)護士由護理部統(tǒng)一管理和調配。
3、護士長排班，實行周安排，每日調配、分時段調配、夜班動態(tài)調配。
4、落實護理人員規(guī)范化分層培訓，實施低年資護士輪崗制。
四、實施步驟
�。ㄒ唬┲贫ㄗ裱肆Y源調配原則遵循護理人力資源配置的原則和標準，根據病人數量的動態(tài)性變化、護理工作量動態(tài)性變化、護士特有生理特征的動態(tài)性變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，適時調整護士崗位人員。
（二）人力資源調配方法
1.病區(qū)內床位使用率在100%以上，一級護理以上病人達10～15%以上，護士長報告護理部，組織護理專家組會診，根據護理人員配置、護理工作量、工作強度、風險系數評估后確認影響護理質量安全，護理部啟動護理人力資源調配方案，調配儲備庫的護士實施支援，并上報分管院長。
2.病區(qū)床位使用率在100%以下，一級護理以上病人不足10%時，護士長啟動護理人員替代制度，在病區(qū)內實施彈性排班協(xié)調解決，以保證護理工作的'正常運行。
3.病區(qū)內床位使用率在60%以下，無一級護理以上病人在時，護士長上報1名機動護士（或稱彈性護士）錄入護理人力資源儲備庫，參加全院護理人力資源調配。
4.病區(qū)內床位使用率在20%以下，無一級護理以上病人在時，護士長上報2名機動護士（或稱彈性護士）錄入護理人力資源儲備庫，參加全院護理人力資源調配。
5.護理人力相對短缺的科室，接收批量急診或危重癥病人時，護士長上報護理部，護士長報告護理部，組織護理專家組會診，親臨病區(qū)根據床護比、床位使用率及危重病人的百分比評估確認后給予護理資源調配。
5.夜班、節(jié)假日期間，接收批量急診或危重癥時，值班護士通知總值班現場指揮、參加處置。如情況復雜，總值班通知護理部、分管院長，并實施應急護理人力資源調配。
6.護理部應急急救隊應時刻處于待命狀態(tài)，保持通訊工具通暢，因故離開本地必須提前報告護理部。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、疾病爆發(fā)流行及其它特大意外事件，護理部接到通知后立即上報分管院長，同時啟動應急急救隊。以確保緊急情況下護理人員迅速調配到位。
7.一般緊急狀態(tài)，護士長啟動二線班、輪休、補休人員應急，護理部一般不啟動儲備庫人員。如護理部組織護理會診，親臨病區(qū)確需調配護理人員資源應急，護理部立即調配輪轉護士參加應急工作。病區(qū)緊急狀態(tài)緩解后，護士長及時報請護理部撤離調配人員。
8.優(yōu)質護理服務病區(qū)內根據護理工作量、病人數量、危重病人數實施分層次護士彈性排班。設立護理組長，增加夜班和休息日護士配置人數，各班次人員和數量安排遵循護理工作量、病人數量、危重病人數、專科疾病護理要求的彈性調整原則，增加護理高峰時段的護士人數，改進排班模式，增設早晚班、延時班等，加強基礎和�？谱o理工作的落實，提高護理質量。
五、要求：護士人力資源調配要注重科學性、適時性和安全性，要注重專業(yè)技術、個人能力、人力資源有效利用等要素，在關注護理質量和護理強度因素的同時，更要注重護理管理和護理人員情感等潛在影響因素，實施護理部現場評估，統(tǒng)一調配，跟蹤管理，使護理管理工作更貼近臨床、貼近患者、貼近社會，保證護理安全。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 4
門、急診科是醫(yī)院面向社會的重要窗口，是醫(yī)護質量和服務質量的縮影。護理服務對象時來自社會最廣泛最基層的人，樹立“以人為本，關愛生命”的優(yōu)質服務理念，最大限度的滿足服務對象的多層次需求。服務宗旨：以病人為中心，以真情換理解，以誠信、微笑亮窗口，以用心服務贏聲譽！服務目標：熱情、溫馨、親切、周到！服務口號：爭分奪秒贏健康！在做好規(guī)定護理服務項目的基礎上，根據患者需求，提供全程化、無縫隙護理、無障礙服務，促進護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
做到讓患者滿意、讓醫(yī)院滿意、讓社會滿意。
為此，我們結合實際積極創(chuàng)造服務特色，開展誠信、微笑、優(yōu)質護理服務。特制定以下實施方案：
一、門診導醫(yī)優(yōu)質護理方案：
�。ㄒ唬┡宕餍乜ㄉ蠉�，著裝整齊，自尊自愛，儀表端正，舉止文明，禮貌待人，服務熱情、周到，態(tài)度和藹，親切。不擅自離崗，不干私活，不看報刊，不與人閑談。注意文明用語，禁止“生、冷、硬、頂”現象發(fā)生。有問必答，以病人為中心，提高主動服務意識和窗口服務質量。
�。ǘ⿲пt(yī)必須熟悉院內各個部門的職責、分工，加強與多部門的配合，做好病人與相關職能部門之間的協(xié)調工作。主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)生姓名，醫(yī)療特色，醫(yī)療設備的種類和特點，就醫(yī)程序及環(huán)節(jié)，新近開展的醫(yī)療活動的具體情況，以便于向咨詢的患者進行介紹。引導患者就醫(yī)，展示導醫(yī)風采，時刻保持角色狀態(tài)，讓患者在不知不覺中感應中醫(yī)文化特色。明確引導患者就醫(yī)方位地點并隨時宣傳看病的注意事項及制度等。
（三）做到正確分診，簡單問診，分診合理，分科準確。導醫(yī)接待患者應按患者疾病的輕、重、緩、急及病種有序地掛號分診。對待殘疾、高齡、身體虛弱的患者應主動接待，應合理安排就診，優(yōu)先安排檢查、治療。對行動不便的患者應主動上前攙扶，為其掛號并引導至就診科室。對用擔架抬來的急危病人，應立即協(xié)助送相關科室處理。協(xié)調患者與醫(yī)生的關系，營造良好的就診環(huán)境和秩序。
（四）經常巡視大廳，引導患者掛號、候診、檢查。免費為病人提供清熱解毒開水及一次性水杯，提供擔架及輪椅，下雨天為病人免費提供塑料袋裝雨傘。維持就診秩序，對急救、重癥、老弱、行動不便又無陪伴的患者，立即通知醫(yī)生，速用平車（輪椅）或攙扶至相關科室，配合完成各項檢查治療。同時全程陪同就診，幫助患者交費刷卡、取藥。
�。ㄎ澹⿲пt(yī)要對其履行門診就診護理工作職責，如候診患者病情觀察，體溫及生命體征測量，協(xié)助醫(yī)生現場搶救等。維護患者權利職責，維護患者隱私，主動便民服務，及時反映患者意見，努力提升患者滿意度。
�。╅T診大廳內的一切突發(fā)事件的發(fā)生，應立即為病人指明流程并做好分流疏導工作，并向相應部門的領導匯報，根據指示對事件進行調解并處理。
二、急診科優(yōu)質護理方案：
（一）、實施特色服務，突出“挽救生命、珍愛生命，維護健康”的主題，將“只要有百分之一的.希望，我們將付出百分之百的努力”的服務理念落實到優(yōu)質服務的每一個環(huán)節(jié)之中。接診病人：“快”、“準”、“好”，急救要求病情判斷迅速，采取急救措施果斷，用最快、最好的方式將病人的病情控制在穩(wěn)定的范圍內。
�。ǘ⒔�(yōu)質護理服務承諾：
1、強化細節(jié)護理工作環(huán)節(jié)：關愛生命從細節(jié)做起，維護患者尊嚴，保護病人隱私。
2、提供人性化服務：病人來有迎聲，去有送聲，治療、護理時有稱呼聲，合作后有道謝聲，操作完畢有健康教育聲，接電話有問候聲，誤會時有道歉聲，病人出院后回訪聲（八聲服務）。
3、強調主動服務意識：急診科是醫(yī)院的窗口科室，護士們經常會遇到陌生人詢問各種事宜。為了適應新的服務模式，我們推出主動化服務模式－—即看到有人走來，就主動前迎，細心聽取疑問，并耐心解答問題。
4、倡導親情化護理：就是把“視病人如親人”、“急病人所急，想病人所想”的口號，一點一滴的做到實處，盡早為病人解決各種問題。有問必答，和藹可親，主動為患者排憂解難。
（三）、落實急診科優(yōu)質護理服務舉措：
1、堅持“生命第一”原則�；颊卟∏槲Ｖ兀刃袑嵤┍匾木o急救護。先搶救，后收費，對急救傷病員不管貧富，一視同仁，不因費用問題延誤救治、轉運。危重病人行檢查及收住院，實行護士全程陪同。
2、提高急診、接診、分診護士對病人的分診準確率。
3、體現快捷出動，保證院前急救護士24小時在崗，人、車、物準備充分，白天3分鐘內，夜間10分鐘內出診。
4、護理操作中，尊重、關心、愛護患者，保護患者隱私。
5、綠色通道，暢通無阻，規(guī)定急危重病人先搶救后掛號，就地搶救、急診搶救到位時間不超過5分鐘，綠色通道24小時開通；
實行接診——搶救——住院一條龍服務。
6、對急診用藥患者必須詢問過敏史，有暈針史的患者提前說明，護士將做特殊安排。
7、對狂犬疫苗接種病人須耐心解釋講其注意事項，說明全程接種的重要性。如到接種日期未進行接種者予以電話通知。
8、實行護士首問負責制，提高患者滿意度。
9、積極參與自然災害，公共衛(wèi)生等突發(fā)事件的醫(yī)療救護和疾病預防控制工作。
（四）、實施急診科優(yōu)質護理服務保障措施：
1、制定急診科護士分層級管理，各層級之間，根據工作資歷及工作經驗的增長由低向高晉級。讓護士看到自己的職業(yè)發(fā)展前景，每個護士都可以通過自己的努力和奮斗向更高的層級邁進。提高護士對本職業(yè)的工作熱情。
2、建立基于護理“三基”知識，護士長提問，患者滿意度調查納入績效獎懲考核。
3、完善護士繼續(xù)教育工作�？苾让吭陆M織進行急診急救知識及中醫(yī)基礎知識的培訓，努力提高急診�？谱o士理論知識與操作技能。
4、制定應急管理制度及應急預案，定期進行急診急救技能演練。
5、儀器設備的管理：科內常用儀器有心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸痰器、心電圖機、吸痰器、簡易呼吸機，已制定搶救儀器的使用制度與流程，組織學習使用制度及操作規(guī)程，并人人掌握。
6、鼓勵積極主動報告護理不良事件，每次發(fā)生不良護理事件后進行事件案例原因分析并提出改進機制。
病人急救在醫(yī)院，服務滿意在急診，全面開展優(yōu)質護理服務在工作中不斷總結不斷改進，為病人提供更加“優(yōu)質、高效、低耗、滿意、放心”的服務。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 5
為進一步提高醫(yī)生的工作積極性，提高工作效率，為病人提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務，以“效率優(yōu)先，兼顧公平”為分配原則，結合各醫(yī)生的職稱、出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風以及完成的實際工作量、工作質量、工作效率等，充分考慮各人的勞動價值、工作能力以及在工作中所承擔風險大小、工作強度和工作時間等因素進行綜合量化考核，現制定本科室醫(yī)生的`獎金二次分配方案，具體實施細則如下：
考核內容分四部分：職稱考勤占5%，醫(yī)德醫(yī)風占15％，醫(yī)療質量占20%，工作量占60％。
一、職稱考勤（50分）
1.考勤（25分）
無故遲到（1次扣1分）、早退（1次扣2分）、不服從分配（1次扣3分）、脫崗（1次扣5分）。
2.職稱（25分）
主任醫(yī)師：25分，副主任醫(yī)師：20分，主治醫(yī)師：15分，醫(yī)師：10分，醫(yī)師以下：5分。
二、醫(yī)德醫(yī)風（150分）
1.組織紀律（30分）
2.言行規(guī)范（40分）
3.服務態(tài)度（40分）
4.工作責任心（40分）未帶胸卡扣2分；因醫(yī)德醫(yī)風問題，病人和家屬投訴到科主任如情況屬實，每次扣5分；投訴到醫(yī)務科或院領導,經查實每次扣10分；發(fā)生醫(yī)療糾紛者每次扣20分；發(fā)生醫(yī)療事故者每次扣30分；收受紅包等商業(yè)賄賂者，經查實每次扣50分。
因高尚的醫(yī)德醫(yī)風，收到病人或家屬感謝信、錦旗等加10分，上交或退回病人紅包等加10分。
三、醫(yī)療質量（200分）
1.醫(yī)療文書情況（50分）
病歷書寫不合格者每例扣5分，未書寫病歷者每例扣10分；未及時書寫交班本者每次扣5分；留觀病人未及時書寫留觀記錄者每例扣5分；死亡證明書寫不合格或領取未登記者每例扣5分；傳染病未及時上報者每例扣10分；危重病人未書寫搶救記錄者每例扣10分。
2.處方合格情況（50分）
如查到“不合理診療、不合理用藥、不合理檢查、不合理收費”及違反醫(yī)保社保政策之處方時，每張?zhí)幏娇?0分。
3.抗菌藥使用情況（50分）
如查到抗菌藥用量超出醫(yī)院規(guī)定者每次扣10分。
4.理論和操作技能考核情況（50分）
如未能通過醫(yī)院考核每次扣5分，無故缺考者每次扣10分。
四、工作量：（600分）
1.扣除藥品后的純收入（550分）
掛號診金、手術費、治療費按100%計入個人業(yè)績，檢查費及檢驗費按40%計入個人業(yè)績（以財務科匯總數據為準）。通過計算每位醫(yī)生扣除藥品后純收入占所有醫(yī)生扣除藥品后總純收入的百分比來計算每位醫(yī)生的應得分數。
2.搶救病人次數（50分）
基準為50分，搶救一例且各種搶救文書齊全者加10分。
以上每一考核項目內扣分超出該項目所設分數時，扣完可從總分里扣。根據上述每項考核指標所得分數計算出每位值班醫(yī)生的最后得分，并按其占所有值班醫(yī)生總得分的百分比計算出所得獎金數；
凡科室人員進修期間按醫(yī)院相關規(guī)定領取獎金；本方案在執(zhí)行過程中需不斷完善調整，暫未寫入該分配方案的各種獎勵或扣分情況及未盡事宜，擇期寫入補充方案再報院辦批準后執(zhí)行。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 6
即將過去的一年，在醫(yī)院領導和院感科楊主任的正確領導和大力支持下，認真貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，強化環(huán)節(jié)質量管理及全院醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率，保證了醫(yī)療安全，有效的控制了科室感染，確保了醫(yī)療安全�，F將全年工作總結如下：
一、加強質量管理，確保醫(yī)療安全。
1.質量控制：每星期進行2次檢查，對無菌技術操作、無菌物品的使用、消毒隔離技術、醫(yī)療廢物的分類收集等進行檢查、同時結合醫(yī)院院感科每月檢查存在的問題及時整理，反饋、有效的預防和控制科室感染,對存在的.問題，進行原因分析、總結，提出改進措施。
2、強化衛(wèi)生洗手的操作規(guī)范：手部清潔與人的健康密切相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳染給病人，為此，在院感科楊潔主任的正確管理和高度的重視下，為醫(yī)務人員提供科學洗手設施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手質量，減少了科室感染。
3、科室三氧消毒機的處理：科室三氧消毒的管理符合要求，認真登記并統(tǒng)計時間，到達5000小時及時更換，保證消毒效果均達標。
二、加強醫(yī)療廢物的管理
對醫(yī)療廢物暫存處進行了整修，完善各項規(guī)章制度，專人回收，登記。對醫(yī)務人員及保潔人員進行醫(yī)療廢物管理知識培訓，使工作人員提高了認識，落實了各類人員職責，使醫(yī)療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規(guī)范化管理，規(guī)法了醫(yī)療廢物的處理，嚴防因管理不善引起的感染暴發(fā)，確保了病人的身體健康和生命安全。11月止共收集醫(yī)療廢物2150.65公斤，均按照醫(yī)療廢物的管理制度進行銷毀。嚴格執(zhí)行一人一針一管的使用制度，防止交叉感染的發(fā)生
三、實行規(guī)范化的操作流程及傳染病的上報制度，院感科編制科室感染控制各種流程均已上墻，如洗手流程、醫(yī)療廢物處理流程、職業(yè)暴露處理流程、科室感染暴發(fā)處理流程、科室突發(fā)公共衛(wèi)生處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學習，使工作人員工作流程化，便于操作，便于記憶，12月11日止上報傳染病46例
四、加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員感染意識
根據年初制定的工作及培訓計劃，對科室的醫(yī)護人員及保潔人員進行了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《標準預防的原則》、《醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運及處理》、《醫(yī)療機構的消毒的技術規(guī)范》、《手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的控制》等知識的培訓，通過了培訓，讓大家對醫(yī)院感染的知識有了進一步的認識，增強了各醫(yī)護人員在工作中的自我保護意識，確保在工作期間的醫(yī)療安全。
通過一年的努力工作，使科室的醫(yī)院感染質量上了一個新臺階，降低了感染發(fā)病率，提高了工作人員素質，為醫(yī)務人員及患者提供了一個安全的工作環(huán)境及就醫(yī)環(huán)境，提高了科室的經濟效益和社會效益。當然，我們還存在不足的地方：如院內感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠好，有待今后不斷完善和提高。我相信，在新的一年里，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把醫(yī)院院感工作做得更好。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 7
為了加強醫(yī)療質量管理，促進急診科工作上等級、創(chuàng)特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，制定本方案。
一、急診醫(yī)療質量控制目標：
1、完善的醫(yī)療質量管理標準化體系是醫(yī)療質量科學化管理的基礎，是各級醫(yī)護人員必須遵守的規(guī)范和達到的指標。
2、更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。
3、重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫(yī)療質量是醫(yī)院工作的中心任務。
4、推行醫(yī)療質量管理規(guī)范，必須抓各種技術常規(guī)、崗位職責、管理制度和行為規(guī)范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規(guī)范、臨床科室質量規(guī)范，確保正常醫(yī)療秩序，使正常工作步入規(guī)范有序的軌道。
5、通過質量控制，使急診科的各項工作質量達到《福建省急救中心急診工作流程質量控制標準》（參考三級甲等醫(yī)院作為標準）。
二、成立急診醫(yī)療質量管理小組：質量管理小組由科主任、總住院、科秘書、護士長等組成。由科主任任組長，分設病歷質控員、醫(yī)療質控員、護理質控員三個質控崗位。分別履行以下職責：
1、組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協(xié)調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。
2、病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監(jiān)督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫(yī)療制度的執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。
3、醫(yī)療質控員負責對急診科相關法規(guī)、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫(yī)療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫(yī)師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫(yī)務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業(yè)務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。
4、護理質控員負責對急診科各項護理制度的執(zhí)行及達標情況進行檢查、監(jiān)督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。
三、急診科質量控制工作計劃
1、建立并匯總急診科醫(yī)務人員規(guī)章制度及相關法規(guī)，建立科室工作流程，定期組織醫(yī)護人員學習，要求各級醫(yī)護人員熟知以上各項法規(guī)、制度、流程，貫徹至日常工作中。
急診相關法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。
科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫(yī)療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》、《聽診器使用制度》。急診科工作流程：
�。�1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。
�。�2）院前急救預案。
�。�3）急診室入院護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩(wěn)，并與接診醫(yī)院聯(lián)系后，派專人、專車護送）。
�。�4）急診搶救預案（內、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。
（5）搶救綠色通道制度。
�。�6）對ICU病人各項特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。
急診工作流程質量控制標準：
�。�1）危重病人搶救脫險率≥90％。
（2）急診住院留觀患者診斷符合率≥90％。
�。�3）急診接診臨床診斷符合率≥90％。
�。�4）醫(yī)師技術操作合格率≥95％。
（5）急診病歷合格率≥90％。
�。�6）急診處方合格率100％。
�。�7）護士分診準確率≥90％。
（8）護士執(zhí)行醫(yī)囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率≥95％。
�。�9）基礎護理合格率≥90％。
�。�10）危重患者護理合格率≥95％。
�。�11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發(fā)生率0。
�。�12）護理表格書寫合格率≥95％。
（13）傳染病漏報率0。
（14）科室管理合格率≥95％。
�。�15）醫(yī)療工作制度落實合格率100％。
�。�16）教學任務完成良好率100％。
（17）護理單位管理合格率≥90％。
�。�18）常規(guī)物品消毒滅菌合格率100％。
�。�19）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區(qū)分開，環(huán)境整潔、肅穆、工作有序。
（20）急診用運輸工具、急救醫(yī)療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執(zhí)行交接班制度，保持性能良好齊全。醫(yī)療器械、設備、物品完好率要求達到100％。
�。�21）有平時呼救和大規(guī)模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規(guī)定的時間內出動并到達急救現場。
�。�22）醫(yī)療事故率0。
2、急診工作人員規(guī)范化培訓：急診人員培訓規(guī)劃：
�。�1）急診科輪轉工作的醫(yī)護人員，在上崗前必須要進行過急診醫(yī)學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。
�。�2）一直在急診崗位工作的急診科醫(yī)護人員，定期進行業(yè)務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高不得少于一次。
�。�3）平時急診科內部也有計劃地組織本科室醫(yī)護人員進行業(yè)務學習和技能的訓練。
�。�4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫(yī)護人員進行急診醫(yī)學知識和技能的培訓和提高，進行相應考核，并制定一定的獎懲條例。
�。�5）新醫(yī)護人員上崗、轉崗和新服務產品、新技術推出前也均應進行必要的教育和培訓。
培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫(yī)學專業(yè)技術和技能的培訓。
培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫(yī)療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統(tǒng)學習急診醫(yī)學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫(yī)院和基層醫(yī)療單位在職醫(yī)務人員急診醫(yī)學教學和業(yè)務指導。
急診科還要承擔各類醫(yī)學生和衛(wèi)校學生的理論教學和臨床帶教任務。
特定崗位的人員應在培訓和資格考核（結合上級部門資格考核結果）合格后方可上崗。
人員培訓要逐漸規(guī)范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓方式
�。�1）每年醫(yī)院內定期組織培訓班（每年不得少于一次）。
�。�2）各級醫(yī)學會、急診醫(yī)學會或其他專業(yè)組織開辦的繼續(xù)教育培訓班和組織的專業(yè)學術會議。
（3）急診搶救預案的修訂和學習。
�。�4）科室內定期組織學術活動（每二周一次）。
（5）結合特定病例進行病例討論和學習。
（6）科室根據具體情況開展的其他專業(yè)學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式�？剖覍己顺煽儜幸欢ǖ莫剳鸵�(guī)定，對不合格者要重復培訓直至合格為止。
要求急診科醫(yī)生和到急診科輪轉的醫(yī)生應具備的基本知識和技能：
（1）獨立開展初級生命支持、初級創(chuàng)傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持等的能力。
（2）具備初級腦復蘇的知識和方法。
�。�3）具有視患者為有機的.整體的觀念和思維方式的能力。
�。�4）具有多發(fā)傷和復合傷的搶救、處理能力。
�。�5）具有批量患者，特別是批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和處理能力。
（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等處理能力。
（7）各�？瞥Ｒ娂痹\的搶救和處理能力。
�。�8）院前急救的知識和技能。
�。�9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。
�。�10）協(xié)調和處理各類糾紛的能力。
�。�11）急診外科醫(yī)師還要有能開展常見急診手術和進行圍手術期處理的能力。
急診人員培訓內容急診醫(yī)學基本知識：
�。�1）院前急救和急診醫(yī)療服務體系（EMSS）的運作程序和方法。
（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。
�。�3）了解流行病和烈性，傳染病的疫報制度和疫報程序。
（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。
�。�5）初級生命支持（現場心肺復蘇）和高級生命支持方法。
�。�6）初級創(chuàng)傷生命支持和高級創(chuàng)傷生命支持方法。
�。�7）嚴重多發(fā)傷和復合傷的處理。
�。�8）初級腦復蘇。
�。�9）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。
�。�10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇（蟲）咬（螯）傷等的處理原則和方法。
（11）緊急手術的圍手術處理原則。
�。�12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。
�。�13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。
�。�14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。
�。�15）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。
�。�16）嚴重急性過敏反應的處理。
�。�17）各種急性大出血的急診、急救處理。
�。�18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。
（19）一些雖屬各�？啤s十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續(xù)狀態(tài)，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺危象，糖尿病急診（包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷），消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創(chuàng)傷以及嚴重的骨折等。
急診、急救基本技術
�。�1）現場心肺復蘇術（暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓）。
�。�2）心肺腦復蘇中的藥物應用。
�。�3）心肺復蘇中的特殊設備（如薩勃心肺復蘇機）的使用。
�。�4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。
�。�5）氣管內插管。
�。�6）氣管切開術。
�。�7）環(huán)甲膜穿刺（通氣和給藥）。
�。�8）面罩式簡易呼吸器的使用。
（9）呼吸器的使用。
（10）心電監(jiān)護儀的使用。
�。�11）搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。
�。�12）止血。
�。�13）包扎。
（14）骨折固定。
（15）搬運、轉運傷患者的原則和方法。
�。�16）批量創(chuàng)傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。
�。�17）深靜脈穿刺和插管（包括套管針的使用）。
�。�18）動脈穿刺和插管。
�。�19）微量注射泵和輸液泵的使用。
�。�20）膀胱留置導尿和膀胱穿刺術。
�。�21）胸腔穿刺和胸腔閉式引流術。
�。�22）開胸心肺復蘇術。
�。�23）腹腔穿刺和腹腔灌洗術。
�。�24）心包穿刺術。
�。�25）清創(chuàng)術，包括毒蛇（蟲）咬（螯）傷的傷口處理。
�。�26）外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。
�。�27）洗胃術。
3、病歷質量管理：
�。�1）由病歷質控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；
病程書寫是否詳盡、規(guī)范等，及時發(fā)現問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫(yī)療質控指標檢查，著重了解各項醫(yī)療制度執(zhí)行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術病例的處理及轉歸，對檢查結果進行評分并上報科室質控小組。
�。�2）每月由病歷質控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監(jiān)督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規(guī)范抗生素的應用。（3）每季度由科室質控小組根據歸檔前病歷檢查評分結果進行匯總、分析，將最終結果通報全科，并與各級醫(yī)師的獎金分配直接掛鉤。
�。�4）每年年終由質控小組對本科室已歸檔病歷再次進行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。
四、急診工作質量控制實施情況：
1、詳見各季度急救中心質量安全分析報告。（見附件1）
2、詳見各月份急診科質控自查記錄表。（見附件2）
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 8
為了保障病人安全，確保緊急情況下迅速調配護理人員到位，特制定緊急情況下急診護理人力資源調配方案。
1、遇各種突發(fā)的事件、大搶救、特殊病例，需要臨時調配護士時，全科護士要服從統(tǒng)一安排，非在崗人員必須保持通訊暢通。
2、凡遇到以上情況，科室護理組長必須逐級上報，由護士長進行人員調配。報告程序：
�。�1）正常上班時間：護理組長—護士長—護理部主任—分管院長
�。�2）節(jié)假日：護理組長—護士長—護理總值班—護理部主任—分管院長
�。�3）特別緊急情況下，可根據具體情況，越級上報或直接通知相關人員，或向其他科室人員請求緊急援助。
3、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，應立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證病區(qū)各項工作正常運行。
4、護理人員資源調配：第一梯隊為在崗護士—總帶教—護士長；第二梯隊為非在崗人員，“機動（1）20分鐘內到崗，“機動（2）”40分鐘內到崗。
5、護士長應按預案，安排各班人員到崗或待命，并保持通訊聯(lián)絡通暢。
6、當出現崗位人員不適應工作需要時，首先通知護士長調配人員，如果科室調配人員有困難，報告護理部調配人員。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 9
護理人力是衛(wèi)生人力資源中的重要組成元素。實施護理人力資源調配是保證病人安全，維護護士權益的重要舉措。我院實施護理垂直管理是護理管理體制的改革和創(chuàng)新，二級醫(yī)院評審需要，因此，制定護理人力資源調配方案。
一、指導思想：堅持以病人為中心，合理動態(tài)調配護理人員,充實臨床護理隊伍，使人力資源得到充分利用,最大限度發(fā)揮護理人員的潛能,科學實施人力資源管理，推動護理垂直管理和優(yōu)質護理服務活動的深入。
二、目標：達到“患者滿意、護士滿意、醫(yī)院滿意”。以病人為中心，以服務質量為核心，合理動態(tài)調配護理人力資源,保證護理質量與安全。
三、工作重點：
1、以合理動態(tài)調配全院護理人力資源為切入點，貫徹落實護理垂直管理實施方案。
2、全院護理人員，各病區(qū)護士由護理部統(tǒng)一管理和調配。
3、護士派班，實行月安排，每日調配、分時段調配、夜班動態(tài)調配。
4、落實護理人員規(guī)范化培訓，實施低年資護士輪崗制。
四、實施步驟
�。ㄒ唬┲贫ㄗ裱肆Y源調配原則遵循護理人力資源配置的原則和標準，根據病人數量的動態(tài)性變化、護理工作量動態(tài)性變化、護士特有生理特征的動態(tài)性變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，適時調整護士崗位人員。
�。ǘ┤肆Y源調配方法
1.病區(qū)床位使用率在110%以下，一級護理以上病人不足10%時，護士長啟動護理人員替代制度，在病區(qū)內實施彈性排班協(xié)調解決，以保證護理工作的正常運行。
2.病區(qū)內床位使用率在110%以上，一級護理以上病人達10～15%以上，護士長報告護理部，組織護理專家組會診，根據護理人員配置、護理工作量、工作強度、風險系數評估后確認影響護理質量安全，護理部啟動護理人力資源調配方案，調配儲備庫的護士實施支援，并上報分管院長。
3.病區(qū)內床位使用率在93%以下，一級護理以上病人在10以下時，護士長上報3名機動護士（或稱彈性護士）錄入護理人力資源儲備庫，參加全院護理人力資源調配。
4.護理人力相對短缺的科室，接收批量急診或危重癥病人時，護士長上報護理部，護士長報告護理部，組織護理專家組會診，親臨病區(qū)根據床護比、床位使用率及危重病人的'百分比評估確認后給予護理資源調配。
5.夜班、節(jié)假日期間，接收批量急診或危重癥時，值班護士通知總值班、總護士長和科室護士長，趕赴現場指揮、參加處置和護理。如情況復雜，總值班護士長通知護理部、分管院長現場指揮，并實施應急護理人力資源調配。
6.護理部應急急救隊應時刻處于待命狀態(tài)，保持通訊工具
通暢，因故離開本地必須提前報告護理部。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、疾病爆發(fā)流行及其它特大意外事件，護理部接到通知后立即上報分管院長，同時啟動應急急救隊。以確保緊急情況下護理人員迅速調配到位。
7.一般緊急狀態(tài)，護士長啟動二線班、輪休、補休人員應急，護理部一般不啟動儲備庫人員。如護理部組織護理專家組會診，親臨病區(qū)確需調配護理人員資源應急，護理部立即調配輪轉護士參加應急工作。病區(qū)緊急狀態(tài)緩解后，護士長及時報請護理部撤離調配人員。
8.優(yōu)質護理服務病區(qū)內根據護理工作量、病人數量、危重病人數實施分層次護士彈性排班。設立護理組長，增加夜班和休息日護士配置人數，各班次人員和數量安排遵循護理工作量、病人數量、危重病人數、�？萍膊∽o理要求的彈性調整原則，增加護理高峰時段的護士人數，改進排班模式，增設早晚班、延時班等，加強基礎和專科護理工作的落實，提高護理質量。
五、要求：護士人力資源調配要注重科學性、適時性和安全性，要注重專業(yè)技術、個人能力、人力資源有效利用等要素，在關注護理質量和護理強度因素的同時，更要注重護理管理和護理人員情感等潛在影響因素，實施護理部現場評估，統(tǒng)一調配，跟蹤管理，使護理管理工作更貼近臨床、貼近患者、貼近社會，保證護理安全。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 10
為更好地為廣大人民的健康服務進一步提高全科護理人員的業(yè)務技能水平及專業(yè)素質，改善服務態(tài)度，提高服務質量，特對全科護理人員進行長期不斷的.培訓，現列出20xx年培訓計劃如下：
一、利用晨會時間，學習醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度及醫(yī)療護理法律法規(guī)。例：護士執(zhí)
業(yè)法、護士管理辦法、護理工作流程及管理制度等。
二、對新上崗護士進行崗前培訓，包括熟悉科室工作環(huán)境、工作職責任務、規(guī)章制度、
勞動紀律等，加強三基訓練，熟悉掌握工作流程，�？萍夹g，提高業(yè)務水平等。爭取盡早取得護士執(zhí)業(yè)證。
三、對護師以下人員，加強三基訓練，每月組織基礎理論考試一次，基礎護理操作考核
一次，并定期組織業(yè)務學習（每月2次），學習新知識，新技術及�？浦R。
四、對護理主管或護理業(yè)務骨干每年組織參加急救培訓班，學習急診急救，新技術。
五、有計劃地組織科室護理人員參加急救培訓，并獲取崗位培訓證書，爭取持證（120培訓證書）上崗率達100%。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 11
為全面創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照《醫(yī)院護理實踐指南》《二級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，根據醫(yī)院發(fā)展的具體目標和我院日常護理質量的實際情況，對急診科實行目標管理責任制，做到職責明確，責任到人，保障護理安全，提升護理服務質量，特簽訂目標管理方案。
一、目標任務指標要求
1、護理單元
不出現《二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求的一票否決條款和倒扣分條款。
2、護理指標
（1）、護理文件書寫合格率≥90%（合格標準90分）。
�。�2）、急救藥品、物品及器械完好率達100%。
�。�3）、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
�。�4）、護理單元管理質量≥180分
�。�5）、病人對護理工作滿意度≥95%
�。�6）、護理人員“三基理論”考試合格率100%，
（7）、護理技術操作合格率100%（合格標準90分）。
�。�8）、繼續(xù)教育學分達標率為100%。
（9）、護士素質、儀表行為規(guī)范要求達到100%。
�。�10）、一般缺陷及以上護理不良事件發(fā)生率低于護士總日數（按單位時間計算）的0.4%。
�。�11）、年護理事故發(fā)生率0。
（12）、年計劃目標完成率≥90%。
�。�13）、患者健康宣教覆蓋率100%。
3、護理工作任務
�。�1）、制定本病房護理工作計劃，做到季、月有重點，周、日有安排，年終有總結，并制定本病房護理管理目標及達標措施。
�。�2）、護士長及副主任護師以上職稱護理人員需在正規(guī)雜志發(fā)表論文≥1篇年，且護士長必須承擔或承辦全院性護理講課或查房至少1次年。
（3）、新技術、新業(yè)務申報≥1項年。
�。�4）、每月進行1次滿意度調查，覆蓋率達30%～50%。
�。�5）、各種器械、藥品管理符合要求。定期檢查各類搶救藥品、器材和物品，做到專人管理、定位放置、定期消毒、定量基數、定期保養(yǎng)與維修。
�。�6）、定期召開護理人員會議，準確傳達醫(yī)院、護理部或大科會議精神，并進行安全教育。
�。�7）、護士長每日做好日常管理。
�。�8）、全面熟悉科室動態(tài)情況，及時了解科內信息，并與護理部溝通。
�。�9）、根據科室人力資源，合理排班，實行彈性排班，并進行工作量化考核；不使用非衛(wèi)生技術人員從事護理工作；排班體現有老師帶教，所有護理文件書寫均有帶教老師審簽；嚴格依法執(zhí)業(yè)，護士不超范圍執(zhí)業(yè)。
�。�10）、專人負責“三生”教育，并嚴格執(zhí)行一對一帶教；實習生、進修生以帶教和培養(yǎng)為主，嚴格執(zhí)行各項規(guī)范。
�。�11）、分診及時準確，根據患者情況及時分送相應的診區(qū)就診，做好登記。
�。�12）、嚴格執(zhí)行護理核心制度，特別是查對制度、交接班制度、分級護理制度、消毒隔離制度、搶救工作制度，有防范護理差錯事故的措施和獎懲制度。
�。�13）、嚴格執(zhí)行護理不良事件登記和報告制度、患者身份識別制度。
（14）、召開科室護理質量管理小組會，對護理部檢查的護理質量存在的問題，進行分析總結并有整改措施，每月質控活動一次，護士長定期進行考核，考核應有記錄，并與獎懲掛鉤。
�。�15）、每月開展護理業(yè)務學習一次（每月1專題，其中1次以PPT形式的課堂教學）。
�。�16）、每月開展1次教學查房或個案查房，查房內容能理論聯(lián)系實際。
（17）、每月開展危重、疑難或死亡病例討論1次，隨時組織護理會診。
�。�18）、完成護理部安排的三基考試。
�。�19）、科內每月組織理論、技術操作培訓及考核各一次。
�。�20）、嚴格按照《消毒技術規(guī)范》落實消毒隔離制度，預防院內感染發(fā)生。
�。�21）、完成進修護士和護生的進修實習計劃，對護生按教學大綱要求進行有計劃的示范操作和小講課，嚴格考試考核，并定期進行教學分析總結。
�。�22）、組織并指導護士擬定科研課題及計劃，并積極協(xié)調支持。
�。�23）、各科室要認真完成醫(yī)院及護理部下達的指令性工作任務，服從護理部統(tǒng)一安排、調配。
�。�24）、加強科內物品的管理，貴重物品隨時上鎖。
（25）、有急診科應急預案，并經常組織演習。定期護士進行搶救技能演練，提高護理人員的應急能力。
�。�26）、在簽訂目標責任書后，科室護士長必須在科室認真組織學習，對以上各項目標進行逐條分析，進一步量化，然后根據自己科內的實際情況，制定科內的目標管理責任書并與每位護理人員簽定。真正做到各司其職，各負其責。護士長每季度對目標任務的`完成情況進行自查，并在科室護士會上進行通報。
二、實施辦法
1、目標制定后，按照目標要求，調動各種積極因素，確保目標的實現。護理部做好目標管理的指導、協(xié)助、監(jiān)督工作，共同促進急診科護理目標的實現。
2.護理部將每月不定期地對科室完成的目標任務進行全面考核與評價，并將考核情況進行分析與歸類。通過PDCA循環(huán)達到持續(xù)改進的目的。
3.科室目標管理完成情況將與科室年終獎掛鉤，并作為護士長晉升、評優(yōu)的優(yōu)先條件。
三、考核標準
1、基礎護理考核標準。
2、分級護理質量考核標準。
3、危重病人質量考核標準。
4、護理文書書寫考核標準。
5、急救藥械管理考核標準。
6、消毒隔離考核標準。
7、護理技能考核標準。
8、護理安全質量考核標準及節(jié)假日護理安全質量標準。
9、電話隨訪考核及住院病人對護理工作滿意度調查表。
急診科年度醫(yī)療質量安全管理方案 12
一、指導思想
為塑造良好護士職業(yè)形象，全面提升護理服務質量，根據護理部開展“凈、靜、敬”工程活動方案的相關要求，制定本科室的活動方案。
二、組織機構
成立急診注射室“凈、靜、敬”工程活動領導小組，負責活動的領導、組織、實施及檢查。
組長：
副組長：
組員：
三、活動目標
急診室作為一個特殊的科室，作為面向社會的一個窗口，作為搶救危重病人的前源陣地，也是構成城市急救網絡的基本組成部分。病人流量大，專業(yè)性強。因此通過“凈、靜、敬”工程活動，達到“環(huán)境優(yōu)美、形象優(yōu)雅、服務優(yōu)質”的目標。滿足人們對高質量、高效率、服務好的急診工作要求，樹立良好的醫(yī)院窗口的形象，同時也力爭打造仁愛溫馨的吉林省人民醫(yī)院護理優(yōu)秀品牌。
�。ㄒ唬﹦訂T啟動階段：（20xx年3月15日—20xx年3月31日）
護士長組織召開全科護理人員動員大會，組織學習“吉林省人民醫(yī)院‘凈、靜、敬’工程活動方案”及“檢查標準”，觀看“臨床護理服務標準演示”。調動全科室人員的積極性，說明‘凈、靜、敬’工程在臨床護理工作中應用的益處，努力在最短的時間內讓‘凈、靜、敬’工程的理念深入每個護理人員的`日常工作中。
（二）學習自查階段：（20xx年4月1日—20xx年4月30日）
1、認真組織學習各項規(guī)章制度。組織全科護士認真學習重新修訂的吉林省人民醫(yī)院《護士儀表禮儀規(guī)范》、《護士文明用語規(guī)范》、《護患溝通行為及語言規(guī)范》、《健康教育規(guī)范》、《病人出入院服務規(guī)范》、《陪檢規(guī)范》及《各級各類護士的崗位職責》。
2、集中培訓。護士長對全科護理人員針對“凈、靜、敬”工程活動服務規(guī)范內容進行統(tǒng)一培訓，培訓內容如下：
1、凈：
1）急診搶救室、靜點室、觀察室內整潔、清潔、無雜物、無臭味、無死角、床頭桌面不超過三件物品，定時通風換氣。對有傳染性疾病的患者的觀察室應定期用紫外線消毒，離院后對該病房進行終末消毒。
2）各種物品放置合理、整潔、有序。辦公桌及冰箱內不得存放私人用物。衛(wèi)生用具分別放置，分區(qū)使用，拖布保持干燥，專人負責。做到勤打掃、勤整理。
3）護士上崗統(tǒng)一著工作裝、佩戴護士帽，佩戴名簽，淡妝上崗。
2、靜
1）做到“四輕”：說話輕、開門輕、走路輕、操作輕。
2）手機保持震動狀態(tài)
3）及時接聽電話，接電話時自報家門、態(tài)度要親切和藹，通話時間不宜過長。
4）急診區(qū)內不得大聲喧嘩、呼喊，嚴謹談論與工作無關的話題。
3、敬
1）保持良好的坐姿、走資、站姿
2）尊敬患者，微笑服務，換位思考，語調親切，音量適度、語速要慢、盡量給予滿意的答復。
�。ㄈ⿲嵤┱碾A段：（20xx年5月1日—20xx年11月30日）
1、明確責任、狠抓落實。明確急診注射室“凈、靜、敬”工程責任人，護士長作為第一責任人每天隨時檢查護士儀表、工作區(qū)環(huán)境。督導護士認真執(zhí)行臨床護理服務要求。
2、每季度進行階段小結，科內舉辦座談會，交流和探討“凈、靜、敬”工程活動的工作經驗和不足，更好地推動活動的深入開展。
�。ㄋ模┛偨Y表彰階段：（20xx年12月1日—20xx年12月7日）
科內召開總結大會，對“凈、靜、敬”工程活動進行回顧，總結全年“凈、靜、敬”工程活動工作中的好經驗、好做法，評選先進個人，樹立學先進、創(chuàng)先進、做先進的職業(yè)信念，塑造規(guī)范的職業(yè)形象，展現良好的職業(yè)風貌。同時科室根據自身情況總結‘凈、靜、敬’工程實施的效果，并針對實施過程中存在的不足加以改正，重點防范。要加大對先進典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用，為科室樹立一個良好的標榜，以利于今后更好的開展工作。讓‘凈、靜、敬’工程徹底的深入到工作中去。
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